Ana Sayfa
Haldun Gündoğdu Kimdir?
Albümden
Üyesi Olduğum Dernekler
ESPEN
Ankara Tabip Odası
Türk Cerrahi Derneği
Ankara Cerrahi Derneği
Türk Gastroenteroloji Derneği
KEPAN
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

Türk HPB Cerrahi Derneği

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Türk Geriatri Derneği
Fenerbahçe Kulubü

Yönetici ve Konuşmacı
Olduğum Toplantılar
Katıldığım Eğitim Aktiviteleri
Bilimsel Yayınlarım
Ödüllerim
Türk Medline
Hoşuma Giden Sözler
Kongrelerden Anılar
Biraz da Gülelim
Bağlantılar
Sorularınız İçin
haldun@haldungundogdu.com





İnflamatuvar barsak hastalığında nütrisyon desteği


Güncel Gastroenteroloji Dergisi, 2006; 10:175-81.

Giriş
İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) genel adı altında anılan Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolitin (ÜK) tıbbi tedavisinin temelini anti-inflamatuvar ve immünosüpresif ilaçlar oluşturur. İnflamatuvar barsak hastalığında malnütrisyon ve mikro besin öğelerinin eksikliğine sık rastlanır. Crohn hastalığının akut atağı nedeniyle hastaneye yatan hastaların %60-85’inde protein enerji malnütrisyonu vardır. Hatta remisyondaki hastalarda bile %20-30 gibi çok yüksek oranlarda malnütrisyon görülmektedir. ÜK’li hastalarda da %20-50 oranında malnütrisyon vardır (1-3).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda nütrisyonel durumda meydana gelen bozulmanın inflamatuvar sürecin patofizyolojik mekanizmasında rol oynayabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle enerji ve nitrojen desteği tedavide önemli bir yarar sağlayabilmektedir.
Nütrisyon desteği İBH olan hastalarda hem primer tedavi silahı olarak, hem de destekleyici bir modalite olarak kullanılır.

İBH’da malnütrisyon
ÜK ile CH arasında malnütrisyonun paterni bakımından önemli değişiklikler vardır. Crohn hastalarında sadece aktif dönemde değil, uzun süren hastalık sürecinde de malnütrisyon gelişir. Buna karşılık ülseratif kolitin remisyonlarında malnütrisyon nadirdir. Malnütrisyon, ince barsakların tutulduğu hastalarda, sadece kalın barsak tutulumu olanlara göre daha sık görülür. Malnütrisyonun şiddeti hastalığın süresi ve aktivitesine bağlıdır. Eser element ve vitamin eksiklikleri görülür. Bunları monitorize etmek çok kolay olmasa da tek başına ve çoklu eksikliklerin olduğu kanıtlanmıştır (4,5).
Osteopeni ve osteoporoz en önemli problemlerdir. Crohn hastalarının kemik mineral dansimetrelerinde ortalama %40 oranında azalma olur. Crohn hastalarında D vitaminin emiliminin bozulması kemik mineral dansimetresinin düşmesine katkıda bulunur. Kortikosteroidler ve osteoporoz arasında güçlü bir ilişki vardır. Şiddetli hastalık ve yüksek doz kortikosteroid kullanımı kemik mineral dansimetresini düşürür. İBH hastalarında kortikosteroid dozu en aza indirilmeli, aşırı diyet kısıtlamalarından kaçınılmalı ve düzenli olarak kemik mineral dansimetre ölçümleri yapılmalıdır. Osteoporozu olanlarda kalsiyum, D vitamini ve bifosfonat tedavisi yapılmalıdır. Günde 1000 IU D vitamininin uzun süreli kullanılması ile kemik mineral dansimetresini düşme engellenebilir (2,3).
İzlenmesi gereken mikro besin ögeleri demir, çinko ve selenyumdur. Çinkonun yara iyileşmesinde önemli rolü vardır ve iyileşmeyen fistüllerde eksikliği araştırılmalıdır.
İBH’da malnütrisyonun çok ciddi klinik sonuçları olur.
• Malnütrisyonlu hastalarda yara iyileşmesi bozuktur.
• Fistüllerin spontan kapanması hemen hemen imkansızdır.
• Kan kaybına tolerans azalmıştır.
• İmmün sistemde hücresel immünite bozulur.
• Perioperatif morbidite sıklığı artar.

Malnütrisyonun nedenleri
ÜK ve CH’da, malnütrisyonun gelişmesi ve derinleşmesi farklı mekanizmalarla olur. CH’da uzun sürede ve yavaş geliştiği için fazla sayıda besin ögesinin ciddi eksikliği görülebilir. ÜK hastalarında ise genellikle nütrisyon durumu iyi seyrederken alevlenme ile birlikte aniden derinleşen beslenme bozukluğu olur (1-5).
Oral alımın azalması: İnterlökin-1 ve TNF- gibi sitokinlerin düzeylerinin artması akut anoreksi ile sonuçlanabilir. İBH’da diyetteki kısıtlamalar, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare ve iştahsızlık oral alımı azaltmaktadır. CH’nın tedavisinde kullanılan metronidazol anoreksi, dispepsi, ve metalik tad yaparak oral alımı azaltmaktadır. Çinko, bakır ve nikel eksikliği de tad değişikliğine neden olarak hastanın yemesini azaltmaktadır.
Malabsorpsiyon: Genellikle, oral alımın azalmasını besin ögelerinin absorpsiyonun azalması izler. Hızlı gastrik boşalım, lenfanjiektazi, kör lup sendromu, terminal ileum rezeksiyonu, kısa barsak sendromu ve geniş mukoza tutulumu nedeniyle alınan besinlerin emilimi bozulur.
Terminal ileum rezeksiyonu veya tutulumunda vitamin B12 ve safra asit eksikliği görülür. Böylece yağ ve yağda eriyen vitamin eksiklikleri olur.
Bazı barsak anslarının “bypass” edilmesi, koloenterik fistüller ve darlıklar aşırı bakteri çoğalması nedeniyle malabsorpsiyon yapar.
Besin ögesi kayıplarının artması: İnflamasyon ve ülserasyonlar nedeniyle olan eksudasyonla protein, su, elektrolit ve yağ asitlerinin kaybı olur. Fistüller ve enterohepatik sirkülasyonun bozulması da kayıpların artmasına sebep olur. Protein kayıplarının derecesi hastalığın şiddeti ile ilgilidir.
İlaçlar: İBH’nın tedavisinde kullanılan ilaçlar da besin ögesi emilimi ve kullanımını etkilemektedir. Sulfasalazin, jejunal folat konjugat enzimi ile kompetetif inhibisyona girerek folat emilimini bozar. Kortikosteroidler ince barsaktan kalsiyum emilimini azaltır ve idrarla kalsiyum atılımını artırır. Kolestramin yağ, kalsiyum ve yağda eriyen vitamin eksikliğine neden olur.
Sulfasalazin, 5 - ASA ve metronidazol bulantı, kusma, dispepsiye neden olarak oral alımı azaltabilir.
Enerji ve protein gereksiniminde artma: Aktif inflamasyon, infeksiyon, sepsis ve hızlanmış mukozal döngüye bağlı olarak tüm nütrisyonel gereksinimler artar.
Enerji gereksinimi, katabolik süreç nedeniyle Harris-Benedict formülü (Tablo 1) ile hesaplanan değerin 1.75 katıdır. İnflamasyon nedeniyle, negatif nitrojen dengesi ve endojen proteolizise bağlı olarak protein gereksinimi artar. Normalde 1 – 1.5 gr/kg/gün yeterli olurken, sepsis veya malnütrisyondaki hastada 2 gramın üstüne çıkmak gerekebilir.
CH’nda istirahatteki enerji tüketimi ve lipit peroksidayonu artar, glukoz oksidasyonu ve diyete bağlı termogenez azalır.

Nütrisyonel değerlendirme
İBH izleyen doktorlar sadece hastaneye yatan değil, poliklinik hastalarında da malnütrisyon olabileceği konusunda dikkatli olmalıdırlar. Poliklinik hastaları dahil tüm hastalar nütrisyonel açıdan sorgulanmalı, muayene edilmeli ve malnütrisyonu belirlemede yardımcı laboratuvar incelemelerinden geçirilmelidirler. Subjektif global değerlendirme (Tablo 2) beslenme durumunu belirlemede bir yöntem olabilir. Bu yöntem tamamen subjektiftir ve deneyimle yakından alakalıdır. Daha yeni ve uygun bir yöntem olması nedeniyle MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) (Şekil 1) ve NRS (Nutritional Risk Screening) (Tablo 3) kullanılabilir.
Beden kitle indeksi, ağırlık kaybı, ödem olması, serum prealbumin ve serum demir düzeyleri hastanın nütrisyon durumu hakkında hızlı fikir verir.

Parenteral nütrisyon
Bütün malnütrisyonlu hastalarda olduğu gibi İBH’da da nütrisyon destek tedavisinin ana amacı nütrisyon durumunu düzeltmektir. Bu amaca ulaşmak için, kesin kontrendikasyon olmadığı sürece enteral nütrisyon (EN) tercih edilir. Total parenteral nütrisyon (TPN) kullanımı, EN’un kontrendike olduğu veya özel parenteral ürünlerle tedavi gereken hastalarla sınırlıdır. EN’un kontrendike olduğu durumlar;
• Mekanik barsak tıkanıklığı
• Masif kanama
• Barsak delinmesi
• Toksik megakolon
Aktif hastalık sırasındaki ciddi beslenme bozukluğu varlığında, çeşitli nedenlerle (iştahsızlık, kusma, diyare vb.) EN’un tüm gereksinimleri karşılayacak dozlarda kullanılamadığı durumlarda parenteral ve EN kombine olarak uygulanmalıdır.
Barsak tıkanması veya perforasyonu olan hastalarda ameliyat öncesinde kısa süreli parenteral nütrisyon ile gereken besin ögeleri sağlanabilir.
Evde TPN: İBH’nda evde TPN gerekektiren en önemli neden multipl barsak rezeksiyonları sonucu gelişen kronik intestinal yetmezliktir. Kısa barsak sendromu, yeterli absorpsiyonu yapabilecek barsak uzunluğu olan 200 cm’nin altında barsak kaldığında ortaya çıkar. 50 cm’nin altında barsak kalması halinde evde uzun süreli TPN zorunluluğu doğar.
Evde TPN, sürdürülmesi çok dikkatli ve yoğun takip gerektiren bir uygulamadır. Bu nedenle iyi programlanmış evde bakım organizasyonları tarafından yapılmalıdır.
Primer tedavi olarak parenteral nütrisyon: TPN, barsak istirahatine olanak vermesi nedeniyle aktif İBH’nın tedavisinde bir zamanlar sıkça kullanılmıştı. Günümüzde bu görüş ve uygulama tamamen değişmiştir. Artık, barsağı dinlendirmek amacıyla hastanın aç bırakılması söz konusu değildir.
CH’ında diğer tedavilerin başarısızlığı durumunda, TPN ile yüksek remisyon oranları sağlanmasına rağmen uzun dönemde nüksler görülür (3,6-9). ÜK’te ise primer tedavi olarak pek başarılı değildir (3,10,11). Hastaların ortalama %35-40’ında remisyon sağlanırken, uzun dönemde bu oran %10-15’e düşer (Tablo 4).
Enterokütan fistüllerde ortalama %45 hastada kapanmayı sağlar ve bunların yarısı bir daha nüks etmez.

Enteral nütrisyon
Nütrisyon desteğinin gerektiği durumlarda kontrendikasyon yoksa ilk tercih EN olmalıdır. EN desteğinin tüm genel avantajları İBH hastaları için de geçerlidir.
Lümende gıdanın bulunması mukozaya trofik etki yapar ve bakteri translokasyonunu engelleyebilir.
Öncelikle, yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyetlerle oral alım desteklenmelidir. Oral yolla yeteri kadar alamayan hastalarda nazogastrik başta olmak üzere tüple beslenme yollarına geçilmelidir.
Kullanılacak ürünün yapısının fazla önemi yoktur. Polimerik ürünler en fazla kullanılan gruptur. Tercih hastanın beğenisi ve toleransı, ürünün maliyeti, osmolaritesi ve kalori ihtiyacına göre diyetisyen tarafından ayarlanabilir. Diyetteki karbonhidrat, yağ ve protein oranları farklı bir özellik göstermez.
Primer tedavi olarak enteral nütrisyon: Crohn hastalığında enteral nütrisyonun rolünün ele alındığı yeni yayınlanmış üç meta-analiz ve bir Cochrane sistematik derlemesi vardır (12-15). Bunlarda ele alınan konular, enteral nütrisyonun steroidlerle karşılaştırılması, değişik EN formülasyonlarının farkları, remisyonun indüksiyonu ve idamesinde EN uygulamasıdır.
Crohn hastalığında remisyonun sağlanmasında kortikosteroidler EN’a göre daha üstündür (Tablo 5). EN ile remisyon elde etme oranı %60 – 65’dir. Bu, plasebo elde edilen %20-30 oranlarından çok yüksektir. Kortikosteroidlerle ise %80 – 85 civarında remisyon sağlanabilmektedir (4,7,10,16). Aslında bu iki tedavi modalitesini kıyaslamak teknik olarak doğru değildir. Çünkü, her iki modalitenin etki şekillleri, yan etkileri ve komplikasyonları tamamen farklıdır.
Enteral ürün formülasyonlarının etki açısından bir farkı yoktur (17,18). Polimerik ürünlerle ulaşılan sonuçlar elemental ürünlerinkine eşittir. Buna karşılık ürünün içerdiği yağ kompozisyonu daha önemli gibi durmaktadır (19). Eikosapentanoik asit (EPA) ve dokosaheksaenoik asit (DHA) balık yağından elde edilen çoklu doymamış yağ asitlerdir (n-3). EPA ve DHA araşidonik asit (n-6 yağ asidi)’in yerine hücre membranına fosfolipit olarak iştirak etmektedir. Araşidonik asit yüksek inflamatuvar aktiviteye sahip protoglandin E2, trombaksan A2 ve lökotirien B4 sentezinde substrattır. n-3 yağ asitleri araşidonik asitten prostoglandin ve lökotrien üretiminde kompetetif inhibisyona girer. n-3 yağ asitlerinin siklooksijenaz ve lipooksijenaz enzime afinitesi n-6 yağ asitlerine göre daha fazladır. Böylece balık yağı lökotirien B4, tombaksan A2 üretimini azaltmakta, aynı zamanda interlökin 1β ve TNF-α salınımını engellemektedir. Remisyondaki Crohn hastalarında, enterik kaplı EPA’nın relapsı azaltığı gösterilmiştir.
Primer tedavi olarak EN düşünülmesi gereken hastalar şunlar olmalıdır:
• uzun süreli kortikosteroid kullanması gereken hastalar
• yüksek osteoporoz riski taşıyan hastalar
• steroide dirençli hastalar
• alternatif tedavi talep eden hastalar.
Genel olarak, günümüzdeki eğilim pediatrik hastalarda mümkün olduğu kadar kortikosteroidlerden kaçınarak EN ürünleri ile tedaviye yönelmektir. Ancak, erişkin hastalarda bu uygulamanın kanıtları henüz yeterli değildir.
Kolonla sınırlı CH olanlarda enteral nütrisyonun yararlı olduğunu gösteren bir kanıt yoktur.
Ülseratif kolitte EN’un primer tedavi olarak kullanımına ait de kanıt yoktur.


Geri Dön