Ana Sayfa
Haldun Gündoğdu Kimdir?
Albümden
Üyesi Olduğum Dernekler
ESPEN
Ankara Tabip Odası
Türk Cerrahi Derneği
Ankara Cerrahi Derneği
Türk Gastroenteroloji Derneği
KEPAN
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

Türk HPB Cerrahi Derneği

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Türk Geriatri Derneği
Fenerbahçe Kulubü

Yönetici ve Konuşmacı
Olduğum Toplantılar
Katıldığım Eğitim Aktiviteleri
Bilimsel Yayınlarım
Ödüllerim
Türk Medline
Hoşuma Giden Sözler
Kongrelerden Anılar
Biraz da Gülelim
Bağlantılar
Sorularınız İçin
haldun@haldungundogdu.com





YAŞLILIKTA BESLENME DURUMU ve NÜTRİSYON DESTEĞİ


Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2006; 2(44):10-19.

60 yaş ve üzerindeki kişilerin sayısı tüm dünyada hızla artmaktadır. Bu yaş grubunun 1999 yılında dünya toplumunun yaklaşık %10’unu veya yaklaşık 600 milyon kişiyi içerdiği, 2050 yılında ise bu oranın %20’ye yükseleceği veya 2 milyar insanı bulacağı öngörülmektedir 1. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri’nde nüfusun en hızlı artan kesimi 85 yaş veya üzerinde olanlardır. Ülkemizde yaşam süresi ortalama 69 yıl, 65 yaş ve üzerindekilerin tüm nüfusa oranı ise %6’dır. 2025 yılında bu oranın %10’a ulaşacağı tahmin edilmektedir 1. Toplumda yaşlı sayısının artması, onların bakımı için yapılan sağlık harcamalarını da artırmaktadır. Avrupa Seneca çalışması 2, toplumda sağlıklı yaşlılar arasında düşük bir malnütrisyon sıklığını gösterdiği halde, mikro besin ögesi yetersizliklerinin de birlikte görüldüğü protein enerji malnütrisyonu (PEM) sağlıksız olan yaşlılarda büyük bir sorundur. Ağır PEM, hasta olmayan yaşlılarda %10-38, eve bağımlı yaşlılarda %5-12, hastanede yatan hasta yaşlılarda % 26-65 ve bakımevindeki yaşlılarda %5-85 oranlarında bulunmuştur. Morley toplum içindeki yaşlıların %15’inde çeşitli derecelerde malnütrisyon olduğunu göstermiştir 3.
Yaşlı hastaların hepsi malnütrisyon riskindedir ve uygun bir bakım planına sahip olmaları gerekir (Şekil 1). Malnütrisyon varlığında nütrisyon desteğinin (ND) yararlı olacağına ait kanıtlar yeterlidir. Uygun ND ile vitamin ve mineral eklemelerinin yaşlılıkta yaşam kalitesini ve sağlığı devam ettirmede önemli bir role sahip olduğu ile ilgili önemli bilgiler vardır.
Bu yazıda, yaşlılık döneminde besin metabolizması ve vücut kompozisyonunda olan değişiklikler, malnütrisyon ve sonuçları ile nütrisyon desteğindeki temel konular üzerine bazı bilgiler aktarılacaktır.

Yaşlılıkta İştah
İştah, pek çok internal (koku, tat, görme, işitme duyuları ve hormonlar vb.) ve eksternal faktörün (sosyal ve duygusal sorunlar, alınan ilaçlar vb.) oluşturduğu karmaşık bir süreçtir (Şekil 2).
Yaşla birlikte tat duyusunun hem koku hem de tat bileşeninde azalma olur. Bu değişimler gıdanın lezzet verici niteliğinin algılanmasında bir azalmaya yol açar. Tat eşiğindeki artış nedeniyle yaşlılar için hazırlanan besinlerin daha zengin tatlara sahip olması gerekliliğini getirir. Schiffman gıdaların aroma yönünden zenginleştirilmesinin, azalmış olan yemek keyfini artırabildiğini bildirmiştir 4. Yaşlılar sıklıkla anoreksiden, azalmış tat duyusundan yakınırlar. Bunlarda gıda tüketimi azalmıştır. Yaşlılıktaki anoreksi ile ilgili, tat keskinliğindeki azalma, hipotalamus ve bütün beyinde değişmiş amino asit ve katekolamin miktarları, membran geçirgenliği ve reseptör fonksiyonlarında azalma gibi pek çok neden öne sürülmüştür. Yaşlanmayla birlikte, katı gıdaların mideden boşalma hızındaki azalmanın erken doymaya neden olduğu vurgulanmıştır. Besinlerin duodenuma infüzyonu, genç kişilerde açlığın baskılanmasına yol açtığı halde, yaşlılarda bu görülmez. Bu gözlem, yaşlılarda bir besine verilen erken doyma şeklindeki yanıtın, barsaklardan çok mideden gelen sinyallerle oluştuğunu göstermektedir 5.

Enerji Dengesi
Günlük enerji harcaması istirahat halindeki (BMR) harcamadan, termogenezden ve aktivite sırasındaki harcamadan oluşur. Yaşlılıkta bu bileşenlerde değişimler olabilir. Önce, yağsız vücut kitlesi azaldıkça vücut ağırlığına bağlı BMR azalır, ancak yağsız vücut kitlesi başına düşen BMR sabit kalır veya çok hafif azalır. 30 - 75 yaşları arasında BMR’de %10-20’lik bir azalma olmaktadır. Ancak düzenli egzersizler ile yağsız vücut ağırlıklarını koruyanlar için BMR değişmeyebilir. İkinci olarak, azalmış besin tüketimiyle birlikte termogenez de azalır. Üçüncü olarak da yaşla birlikte aktivitede azalma olur. Bu değişimler orta yaşta pozitif bir enerji dengesinin oluşmasına neden olur ve vücut yapısında bazı değişimlere yol açar. Ancak ileri yaşlarda anoreksinin başlamasıyla birlikte enerji dengesi negatife döner. Vücut kitle indeksi (VKİ) ve yağ kitlesi azalır 6.

Vücudun Yapı ve Fonksiyonlarındaki Değişimler
Vücut ağırlığı basit bir şekilde yağ kütlesi ve yağsız kısım olan kas kütlesi olarak ikiye ayrılır. Yağsız kütle vücut hücre kütlesi, hücre dışı sıvı, kollajen ve kemik mineralleri gibi hücre dışı katı maddelerden oluşur. Vücut hücre kütlesi kas, organlar ve immün sistem içindeki hücrelerin yağsız kısımlarını içerir. Ayrıca, vücut hücre kütlesinin, enerji kaybını, protein gereksinimlerini ve akut faz yanıtını belirleyen önemli fonksiyonel bölüm olduğu düşünülmektedir. Sağlıklı bir şekilde yaşlanan insanlarda vücut hücre kütlesinin yaş ilerledikçe azaldığı, vücut hücre kütlesi normalin yaklaşık %60’ı kadar düştüğünde ise yaşamın mümkün olmadığı belirlenmiştir 7.
Yağsız kas kütlesi 30’lu yaşlarda vücut ağırlığının %45’i iken, 70 yaşlarında %27’ye düşer 8. İskelet kası, düz kas ve organlar bu düşüşten etkilenir.
İskelet kas kütlesindeki karakteristik azalma sarkopeni olarak adlandırılır 9, 10. Biyopsi sonuçları tip 1 fiberlerin sayıca ve çap olarak azaldığını bu sırada tip 2 fiberlerin korunduğunu göstermektedir 11. Yağsız vücut kütlesindeki kaybın yaşlanmanın durdurulamaz bir parçası mı yoksa daha önce fark edilmemiş kolaylaştırıcı bir faktör mü olduğu hala net değildir. Tahmin edilen etyopatolojik faktörler arasında sitokin regülasyonundaki değişiklikler, endojen büyüme hormonu üretimindeki azalma, östrojen ve androjen sekresyonlarındaki azalma ve spinal kolondaki α motor nöronların kaybı bulunmaktadır 12. Yaşlılarda iskelet kası kütlesini artırmaya yönelik deneysel yaklaşımlar büyüme hormonu ve testosteron gibi trofik ajanların verilmesi veya direnç artırıcı güç antremanları üzerinde yoğunlaşmıştır 13-15. Protein veya diğer suplemantasyonların potansiyel faydası hala araştırılmayı beklemektedir.
Yağ kütlesi ise 30’lu yaşlarda %14 iken, 70’lerde %30’a yükselir. Özellikle karın içi organlardaki yağ birikimi hipertansiyon, dislipidemi, koroner arter hastalığı ve insülin direnci açısından risk yaratmaktadır. Obezite insidansı (VKİ>30) 60-70 yaşlarındaki yaşlı hasta grubunda yoğunlaşmaktadır 16. Bunun için hazırlayıcı faktörler diyet ve fiziksel inaktivite gibi yaşam stili ile östrojen ve androjendeki azalmadır. Obezite, fonksiyonel durumda bozulma, sağlık harcamalarında ve mortalitede artma gibi sonuçlar doğurmaktadır 6. Obez kişiler için gerekli müdahalenin kilo kaybı üzerine mi yoksa var olan kilonun korunması üzerine mi yoğunlaşması gerektiği net değildir, ancak daha fazla kilo alımının istenmeyen sonuçlar doğuracağı kesindir.
Yaşla birlikte görülmesi kesin olan osteoporoz düşük vücut ağırlığı, yetersiz vitamin D ve kalsiyum alımı, yetersiz fiziksel egzersiz ve düşük seks hormon düzeyleri ile artar. Yaşlanmayla birlikte termoregülasyon bozulabilir ve PEM bunu körükler. Düşük vücut ağırlığı soğuğa karşı termojenik yanıtı inhibe eder ve böylelikle bireyleri hafif hipotermiye karşı duyarlı hale getirir. Vücut sıcaklığındaki 1-20C’lik bir düşüş, bilinç fonksiyonların, koordinasyon ve kas kuvvetinin bozulması için yeterlidir ve bu durum yaşlı, zayıf bireyleri kazalara ve düşmelere karşı özellikle duyarlı hale getirir 17.
Toplam vücut suyu da yaşın ilerlemesi ile beraber düşerek yağsız vücut kütlesi kaybına eşlik eder 18. Vücut suyu kadınlarda 30 yaşından 80’e kadar %17’lik düşme, erkeklerde ise aynı dönemde %11’lik bir azalma gösterir. Bu azalma temel olarak, hücre içi su miktarındaki azalmayı yansıtır. Hücre dışı su miktarı genellikle sabit kalır.

Organlardaki Değişiklikler
Yaşlanmaya çok sayıda organ değişikliği eşlik etmektedir. Bu değişikliklerin bir özeti tablo 1’de verilmiştir. Gastrointestinal değişiklikler nütrisyonla ilgisi nedeniyle özellikle önem taşımaktadır. Kötü diş sağlığı yaygındır ve bireyin karşılaştığı oral sağlık problemleri istemsiz kilo kaybının hazırlayıcısıdır 19. Bozulan, azalan tat ve koku duyuları oral besin alımda azalmaya neden olabilir 17. Özofagus motilitesi miyenterik pleksustaki nöronların azalması ile bozulan kontraksiyonlardan etkilenebilir. Klinik olarak, özofagus motilitesindeki anlamlı bozulma, genellikle yalnızca diabetes mellitus ve nörolojik hastalıklar gibi patolojik durumlarda gözlenir 20. Otonomik sinir sitemini etkileyen hastalık süreçleri dışında mide boşalması da iyi korunmaktadır. Atrofik gastrit yaşlı insanlarda göreceli olarak sıktır ve asit sekresyonundaki azalma intrensek faktör ve vitamin B12 düzeylerinde azalmaya neden olabilir 20. Altta yatan patolojik bir durum olmadığı sürece, ince barsakların motilitesi, absorbsiyon fonksiyonu ve pankreasın ekzokrin faaliyetleri yaşlanmaya rağmen iyi korunmaktadır . Yaşlandıkça safra kesesi kontraktibilitesinin azalmasına bağlı olarak safra asidi sentezi ve ekskresyonunun azalabileceğini gösteren pek çok kanıt vardır 21. Kabızlık yaşlı kişilerde sık rastlanan bir yakınmadır. Kabızlık ve laksatif kullanımı, yaşlı kadınlarda erkeklere göre daha sık bildirilmektedir. Kolonik transit zamanı ile ilgili çalışmalar tartışmalı sonuçlar ortaya koymuştur. Rektal duvar elastikiyetindeki değişimler ve rektal basınç eşiğindeki artmayı da içeren mekanik değişiklikler, yaşlılarda daha sık fekal inkontinans görülmesine neden olur 20.

Yaşlanan İmmün Sistem
Çocuklukta adenoidlerin, gençlerde ise timus ile başlayan immün doku kitlesinde yaşam boyunca zamanla ilerleyen bir azalma ve immün fonksiyonlarında bozulma olur. Bağışıklık sisteminin yaşlanmasıyla ilgili klasik görüş, ilerleyen yaşla birlikte progresif T-hücre disfonksiyonuna zemin hazırlayan bir immün yetmezlik durumunun olduğudur. Yaşlılarda görülen artrit, kanser, otoimmün hastalıklar ve infeksiyöz hastalıklara karşı artmış duyarlılık gibi pek çok kronik dejeneratif hastalığın etyolojisinde bu durum bulunur. İmmün yaşlanma genellikle, T lenfositlerin proliferasyonunun azalması ve yardımcı T hücrelerinin aktivitesinin bozulması ile karakterizedir. Bu durum ise AİDS’li hastalardakine benzer şekilde, T hücre bağımlı antijenlere verilen hücresel ve hümoral yanıtın bozulmasına yol açar. Paradoksal olarak otoantikorlarda ve monoklonal antikor üretimi ile birlikte benign monoklonal B-lenfosit proliferasyonlarında artış vardır. İmmün sistem, eikosanoidlerin, prostaglandin ve lökotrienlerin prekürsörü olan lipidlerden de etkilenir. Eikosanoid sentezi, vitamin E ve C, selenyum ve bakır gibi antioksidanlarla etkilenip değişebilir. Çinko eksikliği de T-hücre fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilir. Yeterli beslenme, özellikle de immün fonksiyonları zaten bozuk olan zayıf yaşlılarda, hastalıkların prognozu bakımından çok hayati öneme sahiptir 5.
Chandra 22 yaşlılıktaki beslenme ve immüniteyle ilgili 5 temel sonuç bildirmiştir:
1- İmmün sistemin zayıflaması, yaşlanmanın önlenemez bir parçası değildir. Pek çok yaşlı, gençlerdekiyle karşılaştırılabilecek düzeyde güçlü immün yanıt kapasitesini korumaktadır.
2- Beslenme yetersizlikleri bu yaş grubunda oldukça sıktır. Yaşlıların yaklaşık %35’i PEM bulguları veya özel besin eksikliği bulguları göstermektedir.
3- Besin ögesi eksikliklerinin düzeltilmesi yaşlılarda bile bağışıklık sistemini güçlendirir.
4- Uygun beslenme önerileri ve bazen tıbbi süplemanlarla takviye yapılması solunum sistemi hastalıklarının azalmasını sağlar.
5- Multivitamin ve multimineral destekleri lenfosit fonksiyonlarının artmasını ve infeksiyonların azalmasını sağlayabilir.

Yaşlılıkta İlaç Etkileşimleri
Yaşla birlikte kaçınılmaz olarak fizyolojik fonksiyonlarda bir azalma olur ve bu durum sağlığı etkiler. 65 yaş ve üstü insanlar, toplumun yaklaşık %13’ünü oluşturmaktadır ve kronik hastalıklar nedeniyle, reçete edilen veya edilmeden alınabilen ilaçların %30’una yakınını tüketmektedirler. Evde yaşayan ve bazı sorunları olan yaşlı bir kişi günde ortalama 3 - 7 arasında ilaç alır. Bu sayı uzun dönemli bakım kurumlarında kalanlarda 10’un üzerine çıkar. İlaçlar genellikle iştah, besinlerin emilimi, metabolizması ve atılımı üzerine olan etkileri aracılığıyla beslenme durumunu etkiler. Bu etkilere ek olarak, besinin kendisi veya yiyecek ve içecekteki özel bileşenler, ayrıca vitamin, mineral katkıları da ilaçları etkileyebilir. Yaşlı hastalarda besin ve ilaç etkileşimlerinin çok olması sadece bunların metabolizmasıyla ilgili değildir. Aynı zamanda, altta yatan kronik hastalığa, diyet programlarına, zaten bozulmuş olan beslenme durumuna ve yaşlanmayla ilgili diğer faktörlere bağlıdır.
Gastrointestinal sistemde yaşa bağlı gelişen pek çok değişim tanımlanmış olmasına rağmen, bu değişimler ilaç emilimi üzerine çok az etki gösterir. Azalmış vücut hacmi, azalmış yağsız vücut kitlesi ve artmış yağ kitlesi ile birlikte azalmış vücut suyu gibi yaşa bağlı yapısal değişiklikler nedeniyle yağda çözünen ilaçların vücutta dağılım hacimleri artar, buna karşılık suda çözünen ilaçlarınki ise azalır. Ayrıca, suda çözünen ilaçların pek çoğu böbrekler tarafından atılır ve glomerular filtrasyondaki yaşa bağlı azalmalar bu ilaçların vücuttan atılmasını geciktirir. Pek çok ilaç plazma proteinlerine, özellikle de albumine bağlanır. Albumin genelde aktif hale geçen ilacı serbest bırakır. Sağlıklı bir yaşlanmada albumin seviyesinde belirgin bir değişiklik olmaz, ancak yaşlı ve hasta kimselerin genelde hipoalbuminemisi olur. Albumine bağlanan ilaçlar, hipoalbuminemisi olan hastalarda çok yüksek serbest ilaç seviyelerine ulaşacaklar ve bu da toksisite için önemli bir risk yaratacaktır. İleri yaşta farmakinetik değişimlerle birlikte farmakodinamik değişimler de sıklıkla olur. Beslenme durumuna etkilerinden veya beslenmenin ilaçtan beklenen sonuçlara etkisinden dolayı, kullanılan ilaçlara özel dikkat sarfetmek gerekir 23.

Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi
Beslenme bozukluğunun erken tanınması zamanında müdahale yapılmasını sağlar 24. Sağlıklı, hastanedeki ve bakımevindeki yaşlılardaki malnütrisyon Mini Nütrisyonel Değerlendirme ile rahatlıkla saptanabilir 25. Test genel alışkanlıklar, subjektif faktörler, ağırlık ve boyu içeren 6 kısımdan oluşur. Yüksek riskte olan (11 puan veya altı) hastalarda, malnütrisyonun derecesini belirlemek ve nütrisyon desteği için en uygun planı yapabilmek amacıyla daha ileri değerlendirmeler kullanılabilir. Toulouse Üniversitesi, New Mexico Tıp Fakültesi ve İsviçre Nestle Araştırma Merkezi arasındaki işbirliği ile geliştirilen MNA’nin ikinci kısmı antropometrik ölçümleri, beslenme alışkanlıklarını, genel ve subjektif faktörleri kapsayan 12 kısımdan oluşur, 10 - 15 dakika süre alır ve puan aralığı 0 – 30’dur. 24 - 30 arasındaki bir puan iyi beslenme durumunu, 17 - 23.5 arasındaki puan malnütrisyon riski olduğunu, 17’den daha az puan ise malnütrisyonu gösterir. Çalışmalar, hastaların %75’inin ileri değerlendirme yapılmaksızın doğru olarak sınıflandırıldığını göstermiştir.
Araştırmaların çoğunda nütrisyon gruplarını sınıflandırmak için beden kitle indeksi (BKİ) ve kol antropometrik ölçümlerini kullanılmıştır. Bunlar aynı yaş ve cinsiyette olan referans bir nüfustan alınmış % değerler olmasına rağmen, çok yaşlı olanlar (>75) hakkındaki bilgiler yetersizdir. Kol çevresi ve triceps deri kıvrımı > %15 ise normal, %5-15 ise hafif ve Serum ve idrar kreatinini kas kitlesinin göstergesidir. Bundan dolayı yaş ile azalır ve nütrisyon durumunun değerlendirilmesinin bir parametresi olarak kullanılabilir 26. Kreatinin boy indeksi (KBİ) aşağıdaki gibi hesaplanır.


Besin Ögesi Gereksinimleri
Toplam enerji: Yaş ile toplam enerji harcamasını oluşturan bileşenlerin azalması toplam enerji gereksiniminin azalması anlamına gelir. Çoğu hastada yağsız vücut ağırlığı başına düşen BMR’nın değişmemesine veya bir miktar azalmasına rağmen toplam vücut ağırlığı başına düşen enerji harcaması düşer. Hastanede yatan hasta ağırlığını korumak için öngörülen BMR’nin 1.3 katı kadar, eğer ağırlık kazanması isteniyorsa BMR’nin 1.5-1.7 katı kadar bir enerji alımına gereksinim duyar. Hastanede yatan yaşlı hastaların çoğunda 30-35 kcal/kg/gün şeklindeki bir hesaplama ile gereksinimleri karşılayacaktır 17, 23.

Yağ: Diyetle yağ alımı, toplam enerjinin %30’u veya daha azı ile sınırlandırabilir. Gerçekten de bu, koroner arter hastalığını önlemek için “sağlıklı diyet” diye adlandırılan durumdur. Esansiyel yağ asitleri (EFA) için RDA önerisi olan total enerjinin %2-3’ü kadar az bir miktarı ile (9-10 g EFA), linoleik ve linolenik asit gereksinimi karşılanabilir. Aslında, yağın günlük enerjinin %20’sinden daha azı olarak sınırlandırılması diyetin kalitesini etkileyebilir. Parenteral nütrisyonda akut hastalık sırasında enerjinin %40-60’ı yağdan sağlanırken, uzun süreli tedaviler için %30’a düşürülmesi uygundur. Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol hayat boyu sabit kalırken, serum total kolesterol ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterol seviyesi 30 – 50 yaşlar arasında artar, 60 - 70 yaşlarında en yüksek düzeye gelir ve 70 yaştan sonra azalır 17.

Karbonhidrat: Hem basit hem de kompleks karbonhidratlar için RDA yoktur. Çünkü tek başına şeker elzem bir besin ögesi olarak kabul edilmemiştir. Diyetlerin çoğu günlük enerjinin %45-50’si kadar karbonhidrat içerir. Aslında günümüzde, nişasta gibi yavaş emilen karbonhidratların toplam enerjinin %55-60’ı olması şekilde bir fikir birliği vardır 17, 27. Karbonhidratlar, enteral ve parenteral nütrisyonda kullanılan ürünlerde enerjinin büyük kısmını sağlar. İlerlemiş yaş ile karbonhidrat toleransı azaldığı için karbonhidratlar kompleks kaynaklardan sağlanır. Yaşlıların çoğunda intestinal enzim, laktaz eksikliği gelişir. Hidroliz olmaksızın laktoz emilemez ama kolon bakterileri tarafından metabolize edilir. Gaz formasyonunda olan son metabolitler, süt ve süt ürünlerinden sakınmayı gerektiren gazlı olma, kramp ve diyare gibi semptomları oluştururlar. Bu, sütün yüksek besin değerine sahip olması nedeniyle talihsiz bir durumdur.

Protein: Karaciğer ve böbrek hastalığı yoksa, toplam enerjinin %12-15’i kadar protein alımı uygundur. RDA önerisi olan günde 0.8 g/kg protein enerji gereksinimi tam olarak karşılandığında yeterlidir. Aslında Munro, bazı yaşlıların günde 0.8 g/kg protein aldıkları zaman önemli miktarda vücut proteini kaybetmeye devam ettiklerine işaret etmiştir 28. Munro, yaşlılıkta azalan kalori alımının yanısıra protein olarak kalorinin %12-14’den daha azının tüketilmemesini ve RDA önerisinin üzerinde bir hesaplamanın yapılmasını önermiştir. Toulouse grubu, uzun süreli bir toplum gözlem çalışması sonrasında, yaşlılık için ideal bir protein alımının günde 1 g/kg olmasını önermiştir 23. Hasta yaşlıların gereksinimleri ise daha yüksektir (1-1.5 g/kg/gün) 23, 29, 30. Hareketsiz, yatağa bağımlı hastalar inaktivitenin etkisi nedeniyle negatif nitrojen dengesinde olabilir. Aşırı protein sağlama bu süreci düzeltmez. Yeterli miktarda protein alınırken yapılan uygun egzersiz programı kas kitlesini korur veya en azından kayıp oranını azaltır.

Lif: Polisakkarit bitki materyallerini içeren diyet posası ince barsak enzimleri tarafından sindirilmeye karşı dirençlidir. Pektin gibi çözünen lifler, kolon mukozası için önemli besin ögeleri olan asetat ve bütirat gibi kısa zincirli yağ asitlerine ayrılır. Bu ürünler emilebilir ve enerji gereksiniminin %5’ini karşılayabilir. Çözünmeyen lifler sindirilemez ve yaşlılıkta olağan bir durum olan konstipasyonu önlemede dışkı hacminin artmasına yardım ederler. Bu nedenle, özellikle yaşlılıkta enteral ürünlerin, oral suplemanların ve normal besinlerin lif içeriklerine dikkat edilmelidir 31, 32.

Sıvı: Azalmış susama hissi, serum ozmolaritesine verilen cevabın bozulması ve sıvı eksikliği sonrasında idrar konsantrasyon yeteneğindeki bozulma nedenleri ile, yaşlılarda dehidratasyon riski artmıştır 33. Dehidratasyon uzun süreli bakım hastaları ve bakımevlerindeki yaşlılarda en sık rastlanan sıvı elektrolit bozukluğudur. Dehidratasyona idrar çıkışındaki azalma, vücut sıcaklığında yükselme, mukozalarda kuruluk, deri turgorunda ve mental durumda bozukluk da eşlik edebilir. Yaşlı kişilerin sıvı ihtiyacı genel olarak 30mL/kcal/gün veya 1mL/kcal şeklindeki bir hesaplama ile karşılanabilir. Ateş veya infeksiyon varlığı ya da diüretik veya laksatif kullanımı sıvı gereksinimini arttırabilir. Sıvı dengesindeki aşırı hidrasyon veya yetersiz hidrasyon şeklindeki bozukluk antropometrik ve biyokimyasal ölçümleri etkileyebilir nütrisyonel değerlendirmeleri bozabilir.

Vitaminler: 65 yaş üstündeki kişiler için vitamin gereksinimleri belirlenmemiştir. Klinik olarak önemi çelişkili olmasına rağmen, subklinik vitamin yetersizlikleri yaşlılar arasında yaygındır. Hastalığın fizyolojik stresi, depoların aniden boşalmasına ve yetersizliklerin oluşmasına neden olabilir. Akut veya kronik hastalık durumlarının etkileri çalışmaların çoğunda açıkça belirlenmemiştir.
Bazı vitaminler için gereksinimlerin ilerleyen yaş ile değiştiği saptanmıştır. Kalsiyum, vitamin D, B12, B6, folat gibi birçok mikro besin öğesi için ihtiyaçlar yaşla değişmektedir. Atrofik gastrit besinlerden ayrışma yeteneğini azaltarak kalsiyumun biyoyararlanımını düşürebilir. Uygunsuz mide asiti salınımı da Ca emilimini bozabilir. Bulgular 25-hidroksivitamin D düzeylerinin yaşlı kişilerde gençlere göre daha düşük olduğunu göstermektedir 34. Bu durum için hazırlayıcı faktörler olarak diyetle alımın azalması, intestinal vitamin D reseptörlerindeki azalmaya bağlı emilimin bozulması ve güneş ışığında yetersiz bulunma gösterilebilir. Yaşlılarda ultraviyole ile vitamin D yapımı da bozulmuştur. Yaşlı kadınlarda bunlara ek olarak, osteoporoz nedeniyle 25-hidroksivitamin D formundan daha aktif olan 1,25-hidroksivitamin D formuna dönüşüm de rölatif olarak bozulmuştur.
Vitamin B12, B6 veya folat eksikliğine bağlı olarak homosistein düzeyleri artar. Yüksek homosistein düzeyinin ise koroner arter hastalığı, inme ve demans için riski arttırdığı gösterilmiştir. Vitamin B12 eksikliği yaşlı kişiler arasında sık rastlanan bir durumdur. Bunun nedeni yaşla ortaya çıkan xerostomia, bozuk diş sağlığı gibi orofaringeal değişiklilere bağlı olarak vitamin B12 için zengin bir kaynak olan et tüketiminin azalması gösterilmektedir. Atrofik gastrit de vitamin B12’nin besinlerden ayrılmasını ve intrensek faktörle bağlanmasını azaltarak buna neden olabilmektedir. Asit savunma mekanizmalarındaki bozukluk bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olarak vitamin B12 nin mide ve ince barsaklardaki bakteriler tarafından emilmesi ile sonuçlanabilir. Vitamin B6 nın diyetle yetersiz alımı bakımevlerindeki yaşlılarda görülebilen bir durumdur 35. Atrofik gastrit yaşlı kişilerde B6 vitamininin emilimini bozar ve bu nedenle vitamin B6 ihtiyacı artar. Yaşlı yetişkinler tarafından sıklıkla kullanılan antiasitler, diüretikler ve antiinflamatuvarlar gibi ajanlar folatın emilim ve yararlanımını bozar.
Parenteral solüsyonlara rutin vitamin eklemeleri yapılması nedeniyle, yetersiz vitamin alımı yönünden parenteral beslenen hastalar enteral beslenen hastalardan daha az risk altındadır. Aslında, tüple beslenen yaşlı hastalar da genellikle RDA önerilerini %100 karşılayacak miktarlarda enteral ürün alamazlar. Hastalık veya stres sırasında bazı vitamin ve minerallerin gereksinimi arttığı için, bu hastalara ilave suplemanlar verilmedikçe kronik bir şekilde yetersiz beslenme durumunda kalabilirler.

Mineraller: Mineral (kalsiyum, fosfor, magnezyum, demir, çinko, iyot, krom, molibden ve selenyum) gereksinimleri yaşla değişmiyor gibi görünür, fakat serum düzeylerini korumak için uygun miktarlarda parenteral ve enteral ürünlerle desteğe gerek vardır. Kronik hastalarda uzun süreli nütrisyon desteği nedeniyle, mineral ve iz element yetersizlikleri daha sıkça oluşabilir.
Epidemiyolojik kanıtlar aşırı demirin ateroskleroz ve iskemik kalp hastalığı açısından bir risk faktörü olabileceğini göstermektedir. Depolanmış demirin aşırı yükselmesi serum ferritin düzeyindeki yükselme ile anlaşılır ve koroner kalp hastalığı ile ilgisi gösterilmiştir 36. 60 yaş ve üzeri kişilerde diyetle alınan demir ile koroner kalp hastalığı arasında doğru orantılı bir etkileşim mevcuttur 37. Bu etkisi için tahmin edilen mekanizmalar arasında demirin serbest radikallerin oluşumunu katalize ederek lipoproteinlerin oksidasyonunu arttırdığı bulunmaktadır. Postmenapozal kadınlarda mensturasyonun kesilmesi ile demir ihtiyacı azalmaktadır.
Çinko, magnezyum ve diğer bazı iz elementler optimal konsantrasyonlardan daha az olabilir, fakat onların tüketimleri hakkında yapılacak önerilerden önce daha çok çalışmaya gereksinim vardır.

Nütrisyon Desteği
Günümüzde, hastanede yatan hastaların metabolik gereksinimlerini karşılayacak kadar yemediklerini gösteren kuvvetli kanıtlar vardır. Yaşlıların yattığı kliniklerde yapılan porsiyon ölçümlerinde, olması gereken miktarların %80’inden daha azını içerdiği saptanmıştır. Buralarda, besinlerin israf oranının %40-60 olduğu, enerji ve protein alımlarının önerilen düzeylerin %75’inden daha azı olduğu gösterilmiştir. Bu durum, hastaların çoğunun hastanede neden kilo kaybettiklerini açıklar. Porsiyon hacimleri azaltıldığı ve besinin enerji, protein yoğunlukları artırıldığı zaman, israfın %30 düştüğü ve enerji alımlarının önerilen düzeylerin %96’sına yükseldiği görülür. Yaşlı hastalarda hastane yiyeceklerinin kullanımını düzeltmek ve hedef belirlemek için stratejiler oluşturulmasına gereksinim vardır. Bu stratejiler, daha uygun menüleri, yaşlılığın az ve sık yeme alışkanlığını karşılamak için daha uygun yeme planlarını, yemekler arasında ara öğün kullanımını, yemek yedirmede hastalara yardım için deneyimli yardımcıların bulunmasını içerir 38-40.
Yaşlı bir hasta için beslenme bakım planının yapılması, genç hastalarda olduğundan daha fazla faktörün incelenmesini gerektirir. Oral yol tercih edilir ve tolere edildiği oranda suplemanlar kullanılır. Ancak, yaşlı hastaların oral suplemanlara kullanımlarının sadece %40-50 civarında olduğu gösterilmiştir 41. Kullanımı etkileyen faktörler, hastayı yaşatmada başarısızlık, personeli denetleme eksikliği, aşırı miktarda tüketilmesinin istenmesi, mide bulantısı ve tad alma yeteneğidir 42. Potter, suplemanların hemşire denetimi altında verildiği zaman %100 kullanım ile sonuçlandığını göstermiştir. Yaşlı ve malnütrisyondaki hastalarda oral suplemanların kullanımı ile daha iyi sonuçlar alınmıştır 43, 44.
Oral beslenen veya enteral nütrisyon alan kronik yaşlı hastaların programındaki posa miktarının artırılması, barsak motilitesini artırmaya, yeterli sıvı miktarı da normal barsak fonksiyonlarına yardım eder. Yaşlılıkta oral supleman, nazogastrik tüple nütrisyon ve TPN ile yapılan kontrollü çalışmalarda, bu tip beslenme girişimleri ile daha iyi sonuçlar alınabileceği gösterilmiştir 13, 43, 45.

Etik Durum
Tıbbi etik, hastaların kendilerine yapılacak girişimleri uygun bulması, sadece hastaya yararlı olan şeylerin yapılması, zarar verecek bir işlemin yapılmaması ve herkese eşit bakım gibi konuları içerir 46-49. Bu düşünceler yaşlıların beslenme planlarının yapılmasında önemli bir rol oynar. Son zamanlarda kabul gören görüş, demansı olan yaşlı hastalara yapılan zoraki nütrisyon desteğinin yararlı olmadığı ve risklerin yarardan daha fazla olduğu şeklindedir. Aynı şekilde, büyük bir inmeyle oluşan disfaji durumunda hastaların geçmişte tüple beslenme ile ilgili herhangi bir öykülerinin olup olmadığı ve buna itiraz edip etmediklerinin araştırılması önemlidir. Bireysel olarak hastaların yararlanmış olmalarına rağmen, yaşlı grupta genel kullanım önerileri vermeden önce perkütan endoskopik gastrostomi ile nütrisyon desteğinin yararları ile ilgili daha fazla somut kanıta gereksinim vardır. Hastanın yaşamın sonuna yakın olup olmadığının ve nutrisyon desteğinin herhangi bir somut yararının öngörülemediği veya uygulama yönteminin rahatsız edici olduğu durumların bilinmesi önemlidir 23, 48.
Kaynaklar

1. Aksoydan E. Yaşlılık ve Beslenme. Ankara: Burgaz Matbaası, 2005.
2. De Groot CP, Staveren Wv, Dirren H, Hautvast J. Summary and conclusions of the report on the second data collection period and longitudinal analyses of the SENECA Study. Eur J Clin Nutr 1996; 50(Suppl 2):S123-4.
3. Morley JE, Mooradian AD, Silver AJ, et al. Nutrition in the elderly. Ann Intern Med 1988; 109(11):890-904.
4. Schiffman SS, Warwick ZS. Effect of flavor enhancement of foods for the elderly on nutritional status: food intake, biochemical indices, and anthropometric measures. Physiol Behav 1993; 53(2):395-402.
5. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66(4):760-73.
6. Jensen GL, Friedmann JM, Coleman CD, Smiciklas-Wright H. Screening for hospitalization and nutritional risks among community-dwelling older persons. Am J Clin Nutr 2001; 74(2):201-5.
7. Roubenoff R. The pathophysiology of wasting in the elderly. J Nutr 1999; 129(S1):256S-9S.
8. Kurpad AV, Vaz M. Protein and amino acid requirements in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54 Suppl 3:S131-42.
9. Evans WJ, Campbell WW. Sarcopenia and age-related changes in body composition and functional capacity. J Nutr 1993; 123(S2):468-8.
10. Lexell J. Muscle capillarization: morphological and morphometrical analyses of biopsy samples. Muscle Nerve Suppl 1997; 5:110-2.
11. Lexell J. Human aging, muscle mass, and fiber type composition. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50(Nov):11-6.
12. Rudman D, Feller AG, Nagraj HS, al. e. Effects of human growth hormone in men over 60 years old. N Engl J Med 1990; 323(1):1-6.
13. Fiatarone MA, O'Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994; 330(25):1769-75.
14. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, al. e. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(6):1966-72.
15. Papadakis MA, Grady D, Black D, al. e. Growth hormone replacement in healthy older men improves body composition but not functional ability. Ann Intern Med 1996; 124(8):708-16.
16. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288(14):1723-7.
17. Berg M, G. J. Metabolism in the Life Cycle: Aging. In Rolandelli RH, Bankhead R, Boullata JI, Compher CW, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. Philadelphia: Elsevıer Saunders, 2005. pp. 75-9.
18. Johnston RE, Chernoff R. Geriatrics. In Matarese LE, Gottschlich MM, eds. Contemporary Nutrition Support Practice. Missouri: Saunders, 2003. pp. 376-83.
19. Sullivan DH, Moriarty MS, Chernoff R, Lipschitz DA. Patterns of care: an analysis of the quality of nutritional care routinely provided to elderly hospitalized veterans. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989; 13(3):249-54.
20. Lovat LB. Age related changes in gut physiology and nutritional status. Gut 1996; 38(3):306-9.
21. Holt PR. Are gastrointestinal disorders in the elderly important? J Clin Gastroenterol 1993; 16(3):186-8.
22. Chandra RK, Imbach A, Moore C, et al. Nutrition of the elderly. Cmaj 1991; 145(11):1475-87.
23. Stanga Z, Allison M, Vandewoude M. Nutrition in the elderly. In Sobotka L, ed. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2005. pp. 364-83.
24. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Bmj 1994; 308(6934):945-8.
25. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18(4):737-56.
26. Driver AG, McAlevy MT. Creatinine height index as a function of age. Am J Clin Nutr 1980; 33(9):2057.
27. Elahi D, Muller DC. Carbohydrate metabolism in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54(S3):112-20.
28. Munro HN, Young VR. Protein metabolism in the elderly: observations relating to dietary needs. Postgrad Med 1978; 63(3):143-8.
29. Campbell WW, Crim MC, Dallal GE, et al. Increased protein requirements in elderly people: new data and retrospective reassessments. Am J Clin Nutr 1994; 60(4):501-9.
30. Gersovitz M, Motil K, Munro HN, et al. Human protein requirements: assessment of the adequacy of the current Recommended Dietary Allowance for dietary protein in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1982; 35(1):6-14.
31. Zarling EJ, Edison T, Berger S, et al. Effect of dietary oat and soy fiber on bowel function and clinical tolerance in a tube feeding dependent population. J Am Coll Nutr 1994; 13(6):565-8.
32. Lang R, Thane CW, Bolton-Smith C, Jebb SA. Consumption of whole-grain foods by British adults: findings from further analysis of two national dietary surveys. Public Health Nutr 2003; 6(5):479-84.
33. Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med 1984; 311(12):753-9.
34. Russell RM. New views on the RDAs for older adults. J Am Dent Assoc 1997; 97(5):515-8.
35. Tucker K. Micronutrient status and aging. Nutr Rev 1995; 53:S9-15.
36. de Valk B, Marx JJ. Iron, atherosclerosis, and ischemic heart disease. Arch Intern Med 1999; 159(1542-8).
37. Tzonou A, Lagiou P, Trichopoulou A, et al. Dietary iron and coronary heart disease risk: a study from Greece. Am J Epidemiol 1998; 147(2):161-6.
38. Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, et al. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr 2003; 22(2):125-31.
39. Gall MJ, Grimble GK, Reeve NJ, Thomas SJ. Effect of providing fortified meals and between-meal snacks on energy and protein intake of hospital patients. Clin Nutr 1998; 17(6):259-64.
40. Kondrup J, Bak L, Hansen BS. Outcome from nutritional support using hospital food. Nutrition 1998; 14(3):319-21.
41. Lad H, Gott M, Gariballa S. Elderly patients compliance and elderly patients and health professional's, views, and attitudes towards prescribed sip- feed supplements. J Nutr Health Aging 2005; 9(5):310-4.
42. Roberts M, Potter J, McColl J, Reilly J. Can prescription of sip-feed supplements increase energy intake in hospitalised older people with medical problems? Br J Nutr 2003; 90(2):425-9.
43. Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S, et al. Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer's disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study. J Am Geriatr Soc 2004; 52(10):1702-7.
44. Odlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status, well-being and functional ability in frail elderly service flat residents. Eur J Clin Nutr 2005; 59(2):263-70.
45. Fiatarone Singh MA, Bernstein MA, Ryan AD, et al. The effect of oral nutritional supplements on habitual dietary quality and quantity in frail elders. J Nutr Health Aging 2000; 4(1):5-12.
46. Allison SP. Cost-effectiveness of nutritional support in the elderly. Proc Nutr Soc 1995; 54(3):693-9.
47. Kondrup J. Proper hospital nutrition as a human right. Clin Nutr 2004; 23(2):135-7.
48. Morley JE, Glick Z, Rubenstein LZ. Geriatric Nutrition. New York: Raven Press, 1995.
49. Edington J, Barnes R, Bryan F, et al. A prospective randomised controlled trial of nutritional supplementation in malnourished elderly in the community: clinical and health economic outcomes. Clin Nutr 2004; 23(2):195-204.


Geri Dön