Ana Sayfa
Haldun Gündoğdu Kimdir?
Albümden
Üyesi Olduğum Dernekler
ESPEN
Ankara Tabip Odası
Türk Cerrahi Derneği
Ankara Cerrahi Derneği
Türk Gastroenteroloji Derneği
KEPAN
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

Türk HPB Cerrahi Derneği

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Türk Geriatri Derneği
Fenerbahçe Kulubü

Yönetici ve Konuşmacı
Olduğum Toplantılar
Katıldığım Eğitim Aktiviteleri
Bilimsel Yayınlarım
Ödüllerim
Türk Medline
Hoşuma Giden Sözler
Kongrelerden Anılar
Biraz da Gülelim
Bağlantılar
Sorularınız İçin
haldun@haldungundogdu.com





GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI VE BESİN ÖĞELERİNİN KOMPOZİSYONU

Giriş
Normal ve sağlıklı organizma travma veya strese maruz kaldığında kendisini korumaya yönelik bazı fizyolojik mekanizmaları harekete geçirir. Bu mekanizmalar sepsis, travma, stres ve ameliyat gibi çeşitli olaylar için genellikle biribirine benzerdir. Genel amaç organ fonksiyonlarını stabilize etmeye, immün sistemin aktivasyonunu korumaya ve yaraların iyileşmesini hızlandırmaya yöneliktir. Travma veya stres durumu ile karşılaşan organizma biribirini takip eden iki kademeli bir cevap vermektedir.
a) Ebb fazı: Travmayı takiben hemen başlayan ve en çok 2-4 saat süren bu dönemde hipotalamik ve hipofizer aks stimüle olur, vücudun genel davranışına sempatik aktivite hakimdir. Oksijen tüketiminin azaldığı bu kısa süreli devrede hipometabolik durum gözlenir.
b) Flow fazı: Bu dönemde aşırı oksijen tüketimiyle birlikte giden aktif metabolik faaliyetin etkileri gözlenir. Glukokortikoidler, büyüme hormonu, glukagon, aldosteron, ve serum glukoz seviyeleri yükselirken insülin aktivitesi ve periferik glukoz kullanımı azalır. Glikojen depoları kısa sürede biter ve glukoneogenez için doku proteinlerinden aminoasitler ve adipoz dokudan yağ asitleri mobilize edilip karaciğere taşınır. Dokudan protein ve yağın mobilizasyonu sonucu vücut erimeye, kas ve yağ kitlesini sürekli bir şekilde kaybetmeye başlar. Genel olarak vücut protein sentezi azalırken akut faz proteinlerinin sentez oranı oldukça yükselir1.
Travma, stres veya operasyona maruz kalan bir hastanın enerji harcamasında, yatağında istirahat ediyor gibi görünmesine rağmen herhangi bir komplikasyon olmasa bile en az %10 artış olmaktadır. Operasyon büyükse veya yaralanma, infeksiyon veya sepsis gibi durumlar söz konusu ise enerji ve nitrojen gereksiniminde %20-50 ve hatta %100'e varan artışlar söz konusu olabilmektedir2. Böyle bir hastada nütrisyon desteğine (ND) ihtiyaç vardır ve bunun ilk adımı gereksinimlerin doğru olarak belirlenmesi olmalıdır.

Enerji Gereksiniminin Hesaplanması
Enerji gereksinimi, belirli bir besinin spesifik oksijen tüketimine ve karbondioksit üretimine eşlik eden oksidasyonu temeline dayanan indirekt kalorimetre ile belirlenebilir. Belirli bir zaman süresi içinde bu iki değer arasında bir ilişki kurulursa solunum katsayısı (respiratory quotient : RQ) adı verilen faktör elde edilir.

Normalde 0,8 olan RQ değerinin düşmesi protein oksidasyonunun, yükselmesi ise karbonhidrat oksidasyonunun arttığının bir göstergesidir. Ölçülen O2 tüketimi ve CO2 üretiminden giderek metabolizma hızı (metabolic rate : MR) hesaplanabilir. Çeşitli formüller içinde en basit olanı O2 tüketimi için solunumsal enerji ekivalanına 4.83 kcal/lt O2 olan ortalama bir değer vermektir (MR = 4.83 x VO2 ). Formülün sonucunda maksimum %8’lik bir hata olur. CO2 üretimi de göz önüne alındığında formül (MR = 3.9 x VO2 + 1.1 x VCO2 ) haline gelir. Proteinlerin oksidasyonuna idrarda azotun atılması eşlik eder. İdrardaki 1 gr azot 5.94 lt.lik bir O2 tüketimine ve 4.76 lt.lik bir CO2 üretimine eşdeğerdir. Birim zamandaki toplam idrar azotu (UN) ölçülürse metabolizma hızı okside olan protein fraksiyonu için düzeltilebilir.

MR(kcal/süre) = 3.941 x VO2 + 1.106 x VCO2 - 2.17 UN

İstirahat sırasında ölçülen metabolizma hızı çevresel faktörlere dayanır. Minimum bir sonuç tam istirahat, mental relaksasyon ve termonötral çevre koşullarında 12-14 saatlik açlıktan sonraki ölçümlerde alınır. Bu koşullarda 24 saatlik enerji tüketimi bazal metabolizma hızı (BMR) olarak adlandırılır. Hastanelerde daha az standardize edilmiş koşullar nedeniyle istirahatteki enerji tüketimi (resting energy expenditure : REE) yaklaşık %10 daha fazladır3,4.

REE = BMR x 1.1

Günlük pratikte, REE değerinin hesaplanması için 200 dolayında formül geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanı Harris-Benedict formülüdür. Enerji gereksinimi ateşle, her çeşit stresle ve fiziksel etkinlik ile artacağından gerçek enerji tüketiminin (actual energy expenditure : AEE) bulunması için bir takım düzeltme faktörleri kullanılmalıdır (tablo 1). Ancak sonraki yıllarda, bu yöntem yerine daha kolay ve doğru sonuçlar veren Schofield formülü kabul görmeye başlamıştır (tablo 2). 1985 yılında geliştirilen bu formülle hasta başında günlük gerçek enerji gereksinimini doğruya en yakın olarak hesaplamak mümkün olmaktadır.
Bunun dışında pratikte uygulanan diğer bir hesaplama da 25 – 35 kcal/kg/gün şeklindedir. Bu formülasyon ile hastanın gereksinimi olan kaloriyi büyük hatalar yapmadan ve kolayca saptamak mümkündür. Hastanın hangi derecede bir strese maruz kaldığını anlayarak ona göre bir miktar belirlemek önemlidir ve bu iş deneyim gerektirir. Yine de bu hesaplama yöntemi ile hiperkalorik nütrisyondan kaçınmak kolaydır. Bir miktar hipokalorik kalınabilir ki günümüzdeki bilgilerle bu durumun çok da zararlı olmadığı gösterilmiştir.
Enerji Kaynağının Seçimi
Gıdaların yakılması işlemindeki homeostazis karaciğerin mutlak denetimindedir. Karaciğer glukoz, glikojen ve yağın sentez ve degradasyonu için tüm enzimleri içermektedir. Bundan öte karaciğer hormonal ve nütrisyonel değişikliklere göre karbonhidrat ve lipid metabolizmasında karbon akımının yönünü değiştirebilmektedir. Açlık sırasında düşük kan insülin düzeyleri glukoz ve keton cisimciklerinn açığa çıkmasına neden olarak santral sinir sistemine ve glukolitik dokulara enerji sağlar. Karbonhidrat alımıyla kan glukoz ve insülin düzeyinin süratle arttığı ve karaciğerin glukozdan glikojen ve yağ depoladığı şeklindeki görüş son dönemde yeni bir boyut kazanmıştır. Mc Garry glukozun glikojene dönüşümündeki “glukoz paradoksu” açıklamasını ortaya atmıştır. Bu görüşle glukozun, beslenme durumuna göre karaciğer metabolizması için çok önemli bir substrat olmadığı belirlenmektedir. Karaciğerin fosforilasyon kapasitesi glukozdan direkt yola glikojen sentezini destekleyebilecek yeterlikte olmayabilmektedir. Glukoz alınımımdan sonra, glukozun kendisi yerine üç karbonlu yağ asitleri sentezine ve glikojenin karaciğerdeki yapımına prekürsör gibi etki etmektedir. İnvivo anabolik proseslerin indüksiyonunda önemli olan insülin akut hepatik etkisini kas ve yağlı dokulardaki gibi direkt etki ile yapmamakta indirekt yolla pankreas glukojen sekresyonunu suprese etmekte ve karaciğerde glukagonun glikojenolitik etkisinin şiddetini ortadan kaldırmaktadır. İnsülin periferdeki dokularda glukozun alınımını stimüle etmektedir. Ayrıca laktat oluşmasını kolaylaştırarak karaciğere glikojen ve yağ sentezi için en önemli substratı sağlamaktadır. Glukozun yeniden sentez edilmesi için gerekli enerji karaciğerdeki yağ oksidasyonu ile oluşmaktadır. Böylelikle “Cori siklusu” ile kasın yağ oksidasyonu ile enerji elde edemediği durumlarda adipoz dokudan kasa glukoz ve laktat ile enerji transfer etmektedir. Kısa süreli bir açlıkta gliserol total glukoz yapımında sadece %3 oranında bir etki yaratmaktadır, fakat yağ mobilizasyonu stimulusu olduğunda bu etki %20’ye kadar yükselmektedir. Plazma glukoz düzeyinin ana kontrolu, çoğu koşullarda glukoz prodüksiyonunun hızındaki değişikliklerle ilgilidir. Yalnızca yüksek glukoz alınımlarında insüline bağlı klirens önem kazanır. Beyin hücreleri ve eritrositler zorunlu glukoz kullanıcılarıdır ve insülin etkisinden bağımsızdırlar. Deri, akciğer ve yara dokusu gibi diğer hücre toplulukları insüline bağımlıdırlar. İnsülinin stimülatör etkisiyle glukoz kullanımı iki major dokuda, kas ve yağ dokusunda belirgindir. Plazma glukoz düzeyi belirgin bir yüksekliğe erişmeden bu iki doku glukozu kullanamaz.
Vücuttaki tüm adipoz doku 15 kg’dır ve bu kitle teorik olarak 50 günlük tam bir açlık dönemi için gerekli enerjiyi sağlayabilecek düzeydedir. Trigliseridlerin adipoz dokuda parçalanmalarıyla gliserol ve serbest yağ asitleri (SYA) açığa çıkar. Gliserol, dolaşıma girmeden yeniden kullanılamadığı için parçalanan trigliserid miktarını ifade edecek bir göstergedir. SYA’leri adipositlerde yeniden reesterifiye edilerek yeni trigliseridlere dönüşmekte ya da kanda oksidasyona uğramaktadırlar. Adrenerjik reseptörler, insülin ve diğer peptid hormon reseptörleri lipolizin kontrolünde önemli rol oynarlar. SYA’lerinin reesterifikasyonu ile oluşan trigliseridlerin sentezi hakkında bilinenler azdır. Trigliserid sentezi için gerekli olan SYA’lerinin büyük bir çoğunluğu lipoprotein lipaz (LPL) enzimi tarafından parçalanan dolaşımdaki lipoproteinlerin hidrolizinden elde edilir. Adipoz dokudaki LPL aktivitesi beslenme ve hormonal değişikliklerden etkilenir. Açlık veya diyabette bu aktivite azalırken toklukda artar. Ayrıca kas dokusuna giren SYA adipoz dokudaki LPL aktivitesini azaltır. İnsülin dolaşımdaki yağ asitlerinin konsantrasyonunu modüle eder ve oksidasyon ya da hepatik reesterifikasyon için gerekli lipid enerjisini etkiler.
Karbonhidrat ve lipid metabolizması ile ilgili bu bilgilerin ışığı altında düzenlenecek bir nütrisyon programında karbonhidratlar ve lipidlerin birlikte bulunmasının gerekliliği açıktır. Total parenteral nütrisyonda (TPN) lipid verilmesinin iki önemli nedeni vardır. Birincisi, konsantre enerji depoladığından her bir gram lipid 9 kcal sağlar ve küçük volümle yüksek enerji verebilmeyi kolaylaştırır. İkincisi, lipid solüsyonları esansiyel yağ asitleri (EYA) ve yağda eriyen vitaminleri de içerdiğinden, bu maddelerin rahatça verilebilmesi sağlanır. EYA olan linoleik asit ve linolenik asit prostoglandin prekürsörüdür ve linoleik asit buna ek olarak hücre membranlarının oluşumlarında da görev alır. EYA’lerinin eksikliğinde; diffüz dermatit, hemolitik anemi, trombosit agregasyonunda arıtma, yara iyileşmesinde yavaşlama, infeksiyon riskinde artma veya eritropoz bozuklukları görülebilir. TPN’da lipid solüsyonlarının kullanılmasının EYA ve vitamin replasmanı dışında pek çok yararları vardır.
Enerji kaynağı olarak glukoz solüsyonlarının tek başına kullanılmaları hepatik steatoz, kolestaz ve hiperglisemi riskini artırır. Glukoz oksidasyonu için maksimum verilme hızının 4-5 mg/kg/dk olması gerekir. Bunu sınırlayan olay insülin rezistansıdır5,6. Daha yüksek dozlarda glukoz infüzyonu CO2 üretimini artırarak solunum sistemini kötü etkiler (tablo 3). Ayrıca lipogenezi stimüle eder. Bunun için bir TPN rejimi hemen her zaman hem karbonhidratları, hem de yağları içeren bir formülden oluşmalıdır. Karbonhidrat, yağ oranı bazı özel durumlar dışında 70/30 veya 60/40 olmalıdır. Sadece yağ metabolizması bozukluğunda, ciddi hipertrigliseridemi ve trombositopeni durumlarında lipid solüsyonları kontrendikedir.

Lipid Solüsyonları : Yağ asitleri karbon zincir uzunluğuna, çift bağın sayısına ve pozisyonuna göre adlandırılır. Poliansatüre yağ asitleri (PUFA) iki veya daha fazla çift bağ sahibiyken satüre (doymuş) yağ asitlerinde çift bağ yoktur. PUFA birinci çift bağın yerine göre 4 alt gruba ayrılır. Bunlar omega-3 (n-3), omega-6 (n-6), omega-7 (n-7) ve omega-9 (n-9) yağlardır. n-3 ve n-6 grubu esansiyeldir. Linoleik asit n-6 grubundadır ve en fazla soya, ayçicek gibi bitkisel yağlarda bulunur. Linolenik asit ise n-3 grubundadır ve bazı bitkisel yağlarda bulunur. Linolenik asidin uzun zincirli deriveleri olan eicosapentaenoic acid (EPA) ve docosahexaenoic acid (DHA) en çok balık yağında bulunur.
Linoleik asit araşidonik asitin prekürsürüdür. Araşidonik asit ise tromboksan A2 (TxA2), prostoglandin E2 (PGE2) ve lökotrien B4 (LTB4) gibi eicosanoidlerin üretilmesini sağlar ki bunların güçlü inflamatuvar etkileri vardır. PGE2 süperoksit oluşumuna yardım eder, kompleman kaskadı için gerekli ürünlerin sentezini inhibe eder, hipersensitif cevabı geciktirir ve tümör büyümesini artırır. TxA2 trombosit agregasyonunu ve düz kas kontraksiyonunu artırır. LTB4 ise güçlü bir kimyasal uyarıcıdır. Özetle n-6 yağ asitleri inflamasyonu uyaran ajanların salınımını artırır ve vazokonstriksiyon yaparken aynı zamanda immün sistemin bakterilerle mücadele ve eliminasyon kapasitesini de inhibe eder7-9.
Linolenik asit (n-3) ise EPA ve DHA prekürsörüdür. Bunlar PGE3, TXA3 ve LTB5 salımını artırır. Bu grup eicosanoidler araşidonik asit ürünlerinden % 90 daha az biyolojik aktiviteye sahiptirler. Bu nedenle artma eğilimindeki trombojenik ve inflamatuvar cevabı baskılarlar. Sentezleri konakta vazodilatasyon yapar. Eicosanoid sentezinin erken döneminde n-3 ve n-6 yağ asitlerinin birlikte kullanımı araşidonik asitten PGE2 ve LTB4 üretimini engeller10.
n-3 PUFA alınımındaki artma sitokin üretimi ve fonksiyonlarını etkiler. Diyetle n-3 PUFA alınması tümör nekrozis faktör (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) üretimini azaltır11.
n-6 yağ asitleri en çok soya ve ayçicek yağında bulunur ve birçok parenteral ve enteral formülasyonda kullanılan uzun zincirli trigliseritlerin (LCT) kaynağıdır. Bu yağların besin maddesi olarak tek başına kullanılmaları, potansiyel zararlı prostoglandinlerin artmasına neden olabilir. Buna ek olarak soya fasülyesi kaynaklı emülsiyonlarda oldukça yüksek oranda -tokoferol, düşük oranda -tokoferol bulunmaktadır. -tokoferol hem en yüksek antioksidan kapasiteye sahip olan vitamin E izomeridir, hem de lipoproteinler tarafından taşınmasını sağlayacak, karaciğerde bulunan spesifik bağlayıcı protein tarafından tanınan tek izomerdir. Soya fasülyesi kaynaklı emülsiyonların düzenli infüzyonu sonrasında plazma lipoproteinlerinde -tokoferol düzeyinde düşme, buna bağlı olarak antioksidan kapasitede azalma ortaya çıkmaktadır.
PUFA içeriği düşük olan (örn: orta zincirli trigliserid ve soya fasülyesi kökenli LCT’nin 50/50 oranında karıştırılmasıyla, ya da zeytin ve soya yağının 80/20 oranında karıştırılmasıyla oluşturulmuş) emülsiyonlarla hücre membranlarındaki yağ asidi paterni değişmemekte, bu emülsiyonların özellikle -tokoferol ile zenginleştirildiği durumlarda peroksidatif hasar daha kolay engellenmektedir12.
Yeni verilere göre, eicosanoid sentezini besinlerle modifiye etmek mümkün ve bunun en kolay yolu n-3 ve n-6 yağ asitlerini kombine etmektir. Alexander ve arkadaşları7 total vücut alanının %30’unda yanık oluşturulmuş domuzlara ayçicek ve balık yağı verdiklerinde, n-3 olan grupda daha iyi bir immün cevap saptadılar. Bu grubun vücut ağırlığı daha iyiydi ve metabolizma hızları diğer grupdan daha düşüktü. Peritonit oluşturulan domuzlarda yapılan bir başka çalışmada 5 farklı kompozisyonda yağ kullanılarak en iyi hayatta kalma süresi eşit oranlarda balık ve ayçicek yağı ile beslenen grupta elde edildi13.
Kronik intraabdominal infeksiyon oluşturulmuş rat modelinde, enerjinin %15’inin 10/1 oranında balık ve ayçicek yağından geldiği diyetle beslenen hayvanlarda mortalite sadece ayçicek yağı alanlardan daha düşüktü14. Aynı çalışmada, yaşayan hayvanlarda kupfer hücreleri lipopolisakkarid (LPS) stimülasyonundan sonra balık yağı ile beslenen grupta daha az PGE2 üretti. Bununla bağlantılı bir diğer çalışmada, sadece balık yağı ile beslenen grupda intaperitoneal LPS verilmesinden sonra intestinal bakteri translokasyonunda bir artma görüldü15. Bu iki çalışma birlikte yorumlandığında, septik inflamatuvar cevabın modülasyonu sadece bazı durumlarda yararlıdır ve eğer bu cevap çok fazla deprese edilirse konakçının mikroorganizmalarla mücadele gücünde azalmaya neden olabilir şeklinde bir sonuç ortaya çıkar.
Deniz balıklarını çok tüketen popülasyonlar üzerinde yapılan birkaç epidemiyolojik çalışmada, aterosklerozis, otoimmün, inflamatuvar ve allerjik hastalık, kolon, meme ve prostat kanseri insidanslarındın daha düşük olduğu görülmüştür. Daha sonra, balık yağı desteği kullanılarak yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda omega-3 yağ asidlerinin inflamatuvar ve trombotik reaksiyonlara, inflamatuvar kaşeksi ve kanser gelişimine karşı etkili olduğu bildirilmiştir. Belirtilen diğer bir olumlu etki de organ transplantasyonu sonrasında doku mikroperfüzyonunun iyi durumda tutulmasına sağladığı katkıdır. Daha yeni bulgulara göre, omega-3 yağ asidlerinin kardiak aritmi ve ventrikül fibrilasyonuna karşı koruyucu etkisi vardır12.
Omega-3 yağ asidleri bu olumlu sonuçları farklı düzeylerde gösterdikleri etkilerle ortaya çıkarırlar. Hücre membran fosfolipidlerine katılarak membran akışkanlığında artışa, iyon kanallarının açılmasının modüle edilmesine, membran reseptörleri ve enzimlerinin fonksiyonlarının düzenlenmesine yardımcı olurlar. EPA, farklı prostaglandinlerin, tromboksan ve lökotrienlerin üretimi için araşidonik asid ile direkt olarak rekabete girer. Araşidonik asitten türeyen eikosanoidler genellikle proinflamatuvar ve protrombotik iken, EPA’dan türeyen benzer mediatörlerin benzer etkileri çok daha zayıftır. Son gelişmeler, membran fosfolipidlerine katılan omega-3 yağ asidlerinin hücre sinyallerini etkileyerek çeşitli uyarılara verilen yanıtları ve hücre içi metabolizmayı düzenlediğini göstermektedir. Bunun genel sonucu hücre proliferasyonunda azalmadır.
Bunların yanında, omega-3 yağ asidleri bazı nükleer transkripsiyon faktörlerini modüle ederek (örn: peroksizom proliferasyon aktivatör reseptörleri, nükleer faktör kappa B, sterol regülatör element 1, PUFA regülatör element) gen ekspresyonunu etkilerler. Bu etkiler genel anlamda inflamatuvar yanıtta azalmaya, hücresel antioksidan defans mekanizmasında güçlenmeye ve yağın hücre içinde depolanması yerine oksidasyonunun artmasına neden olmaktadır.
Omega-3 yağ asidleri immünonütrisyon kavramı ile ilişkili olmakla birlikte, immün sistemde hücre proliferasyonuna direkt etkileri stimülasyon değil inhibisyondur. Bununla birlikte, araşidonik asit kükenli prostaglandinlerin fazla miktarda salınımı nedeni ile immün yanıttaki bozukluk ortaya çıktıysa, omega-3 yağ asidlerinin modifiye eikosanoid dengesi yolu ile sağladıkları indirekt etki bu bozukluğu ortadan kaldırabilir.
Omega-3 yağ asidlerinin inflamasyon, doku perfüzyonu, kardiak aritmiler ve hücre metabolizması gibi çok önemli olaylar üzerinde etki göstermeleri yalnızca kronik durumlarda değil, akut hastalıklarda da kullanılabileceklerini düşündürmektedir. Akut hastalıklarda önemli bir gereksinim omega-3 yağ asidlerinin hızlı verilmesi ve hücre membranına katılmasıdır. Ancak balık yağı trigliseridlerinin barsakta pankreatik lipaz, damar içerisinde de lipoprotein lipaz tarafından hidrolizi oldukça yavaş ve etkisizdir. Orta zincirli trigliseritler (MCT), soya fasülyesi kökenli LCT ve balık yağı trigliseridlerinin 5:4:1 oranında karıştırılması ile elde edilen intravenöz lipid emülsiyonları ile bu sorunun üstesinden gelinebilir. Bu tip preparatların plazmada eliminasyonları oldukça verimlidir, omega-3 yağ asidlerinin birkaç saat içinde hücre membranlarının yapısına katılmasını sağlar12-17. MCT içeren solüsyonların kullanılmasının lipid tutulumu ve kullanımını artırıp, karaciğer yağlanmasını yavaşlattığı saptanmıştır. Ayrıca MCT'lerin mitokondri içine aktif transportu için karnitine ihtiyaçları yoktur18.

Protein Gereksiniminin Hesaplanması
Proteinler toplam vücut kütlesinin %15’ini oluştururlar. Bu oranın devamı için günde 1 gr/kg protein alınmalıdır. Oral yoldan alınan proteinler sindirim kanalındaki spesifik enzimler tarafından oligopeptidler ve amino asitlere (AA) parçalanırlar. Bunlar barsak mukozasından absorbe edilir ve portal ven yoluyla karaciğere taşınırlar. Karaciğer proteinleri sentezler, amino asitleri oksitler, bazı AA’leri biribirine çevirir ve son olarak da kan akımına verir. Doğada 300 kadar AA çeşidi bulunmasına rağmen bunlardan sadece 20’si insan organizmasında oluşan sentez ve yıkım metabolizması için kodlanmıştır. ND verilen hastalarda, özellikle katabolik durumlarda (şekil1) amaç yıkılan proteinlerin yerine konması ve yeni protein sentezi için gerekli elemanların verilmesidir ki pratikde bu aköz AA solüsyonlarının kullanılmasıyla gerçekleşir. Bu solüsyonlardaki AA’ler protein sentezi için gerekli olan L-konfigürasyonuna sahiptir. Protein sentezinde kullanılan 20 AA’in 8’i esansiyel ve 12’si nonesansiyeldir (tablo 4). Esansiyel AA’lerin esansiyel yapısı organizmanın bunları sentez edememesine dayanır. Dışarıdan verilmedikçe eksiklik görülür ve yalnızca yerine konmasıyla düzeltilebilen negatif azot dengesi olarak ortaya çıkar. Diğer yandan nonesansiyel AA’ler sağlıklıyken yeterli azot sağlandığında vücut tarafından sentez edilebilirler. Bir nonesansiyel AA’i sentez etme yeteneğinin kısıtlanması veya gereksinimin artık vücudun sentezlemesi ile karşılanamayacak şekilde artması bu AA’in eksikliğine yol açarak yapısını esansiyel bir niteliğe çevirir. Bunlara da kondisyonel esansiyel AA’ler denir19. Esansiyel ve nonesansiyel AA’ler şeklindeki bölünmenin dışında kimyasal özelliklere veya metabolik davranışlara dayanan başka guruplaşmalar da vardır (tablo 5). Bunun önemi, bazı hastalıklarda, bu guruplardan zenginleştirilmiş özel solüsyonların kullanılmasıyla çok iyi sonuçlar alınmasıdır20. Protein yapımı harcadığı enerji miktarı bakımından oldukça pahalıya mal olur. Oluşturulmuş protein glukoneogenezde kullanılacak olursa, kendisinin yapılması sırasında harcanmış olan enerjinin yalnızca %25’ini sağlar. Bu nedenle nütrisyonel destekte asıl amacın, vücut proteinlerinin glukoneogenezde kullanılmak üzere parçalanmasını önlemek ve böylelikle bu önemli unsurun adeta boş yere harcanmasını mümkün olduğunca azaltmak olması gerekir. Günlük protein gereksiniminin belirlenmesinde en değerli gösterge nitrojen dengesidir. Nitrojen dengesi hesaplanırken, hastanın aldığı nitrojen ile kaybettiği nitrojen arasındaki farka bakılır. Bunun için Kjendahl formülünden yararlanılır (tablo 6). Ancak, bunun çok zahmetli ve yanılgılara yol açabilen bir yöntem olması nedeniyle pratikte 1 – 1.5 gr/kg/gün protein vermek uygundur. Bazı ünitelerde nonprotein kalorinin azota oranı daha fazla tercih edilir19. Günlük gerçek enerji gereksinimi saptanan hastaya 150-200 kalori için 1 gr nitrojen vermek gerekir. Nitrojenin vücutta tam ve efektif olarak kullanılabilmesi için bu oran korunmalıdır (tablo 7).
Makro besin ögeleri olan karbonhidratlar, yağlar ve proteinlerin formülasyondaki oranlar, bazı organlardaki yetersizlik ya da fonksiyon bozukluğu durumlarında değiştirilmelidir (tablo8). Bu şekilde, yoğun stres altındaki organı koruyarak etkili ND vermek mümkün olabilir.

Glutamin : Glutamin’in (GLN) metabolik ve klinik etkisi, parenteral ve enteral ND konusundaki çok sayıda çalışmanın odak noktasını oluşturmaktadır. Bu ilginin nedeni hücre kültür sistemleri, deneysel modeller ve randomize klinik çalışmaların sonuçlarıdır. Günümüze kadar gösterilebilmiş olanlar17:
1. GLN enterositler, kolonositler ve immün sistem hücreleri tarafından ana yakıt ve substrat kaynağı olarak kullanılmaktadır.
2. Sepsis, travma, cerrahi girişimler ve benzeri katabolik stres faktörlerinin etkisi ile iskelet kaslarından fazla miktarda GLN salınmakta, bunun sonucu olarak kas kitlesi ve kan GLN düzeyinde düşme ortaya çıkmaktadır.
3. Stres sonrasında gastrointestinal sistem (GİS) gibi GLN kullanan dokularda GLN metabolizması artmaktadır.
4. Deneysel barsak hasarı, atrofi ve katabolik stress modellerinde GLN ile zenginleştirilmiş parenteral ve enteral ND immün sistem hücrelerinin sayılarını ve/veya fonksiyonlarını arttırmakta, GİS’de mukozal büyüme ve onarımı hızlandırmakta, GİS kaynaklı sepsisi azaltmakta ve nitrojen dengesini düzenlemektedir.
GLN ile zenginleştirilmiş parenteral ve enteral ND’nin katabolik stres altındaki hasta gruplarında yararlı etkisi olduğunu gösteren 17 tane randomize ve kontrollü klinik çalışma vardır21,22. Enteral ve/veya parenteral GLN desteği alan bazı katabolik hasta gruplarında klinik ve fonksiyonel sonuçlar (örn: immün sistemde hücre sayısı ve fonksiyonları, nitrojen dengesi, infeksiyon oranları, hastanede kalış süresi) bu desteği almayan veya az miktarda alanlara oranlara daha olumludur. Bununla beraber, verilen doza bağlı klinik yanıt konusunda elimizdeki bilgi azdır ve bazı çalışmalarda GLN’in olumlu etkisi gösterilememiştir.
GLN’in katabolik durumlarda kısmen immünüteyi destekleyici rolü ile önemli, hatta şartlara bağlı olarak zorunlu bir besin kaynağı olduğu literatürde kuvvetle desteklenmektedir.
GLN ile zenginleştirilmiş ND verilen erişkin hastaların kemik iliği transplantasyonu, şiddetli travma, yanık sonrası hastane infeksiyonu oranlarının daha düşük olduğu, benzer olumlu etkinin yoğun bakım desteğine gereksinimi olan prematüre bebeklerde de görüldüğü bildirilmiştir. Bununla birlikte, GLN’nin nosokomial infeksiyon riskini azaltma mekanizmaları kesinlik kazanmamıştır. Potansiyel mekanizmalardan biri GLN’in immün sistem hücreleri tarafından yakıt veya regülatör substrat olarak kullanılmasıdır. Rat ve insan lenfosit proliferasyonunun GLN’ye bağımlı olduğu açıkça gösterilmiştir.
GİS kökenli immün sistem hücreleri bariyer fonksiyonunun önemli bir parçasıdır. Deney hayvanlarında katabolik durumlarda ve parenteral nütrisyon uygulamasının ardından GİS immünitesi bozulmaktadır. GLN’nin lenfositler ve makrofajlar için oksidatif bir yakıt olma özelliği ile çeşitli klinik durumlarda immün stimülatör olduğu bilinmektedir.
Deneysel ve klinik olarak elde edilen diğer veriler de GLN desteğinin immün sistem hücre sayısı ve fonksiyonundaki potansiyel etkilerini ortaya çıkarmaktadır. Parenteral nütrisyon ile yüksek doz GLN verilen allojenik kemik iliği alıcılarında nötrofil fonksiyonları etkilenmezken, taburcu olduktan sonraki iki haftalık süreçte total lenfosit, T-lenfosit, CD4 ve total CD8 fonksiyonlarında, GLN verilmeyen kontrol grubuna oranla anlamlı fonksiyon artışı saptanmıştır. Hastaların postoperatif döneminde alanil-glutamin dipeptid içeren parenteral nütrisyon desteği ile, operasyondan 6 gün sonra plazma lenfosit düzeylerinde ve polimorfonükleer nötrofil granülositlerinde lökotrienlerin oluşumunda artış saptanmıştır23. İnsan immün sistem hücreleri ile yapılan deneysel çalışmalar, sitokin üretimi, lenfosit proliferasyonu ve lenfokin ile aktive olan öldürücü hücre aktivitesinin dışarıdan verilen GLN’e bağlı olduğunu düşündürmüştür24. Bugüne kadar elde edilen veriler, GLN’nin insan immün sistem hücreleri için önemini kuvvetle desteklemektedir. GLN içermeyen standart intravenöz beslenme ürünlerinin bazı hastalardaki belirgin immünosupresif etkisi gözönünde tutularak, GLN’nin immün sistem hücreleri üzerinde gösterdiği etkinin önemi vurgulanabilir25.
Son zamanlarda Avrupa ve Amerika’da yapılan uzlaşı toplantılarının hemen hepsinde, parenteral nütrisyon başlanan hastaların hepsinde eş zamanlı glutamin verilmesinin uygun olduğu görüşü benimsenmiştir.

Eser Elementler ve Vitaminler
Genelde kritik hastalıklarda eser element ihtiyacında artma olduğuna inanılır. Özellikle uzamış TPN sırasında tamamen intravenöz alımla sınırlı kalan hastalarda yapılan çalışmalarla, günümüzde beslenme desteğinde esansiyel olarak bilinen çoğu eser element daha iyi tanımlanmıştır.
Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin elementin sağlanmasıyla geridönüşümlü olmasıdır. Bu durum TPN sırasında çinko, bakır, selenyum, demir, molibden ve krom için gösterilmiştir. Ayrıca iyot ve manganezin biyokimyasal gerekliliği ve floridin kemikler ve dişler üzerindeki yararları konusunda yeterli kanıtlar vardır. Kobalt da esansiyel olarak tanımlanmıştır ancak gereksinimi B12 vitamininin sağlanmasıyla karşılanabilmektedir26,27. Tablo 9’de nütrisyon desteğinde sağlanan eser elementler yetersizlik durumlarındaki temel özellikler, önerilen intravenöz dozlar ve yetersizlik durumlarının değerlendirilmesinde sık olarak kullanılan metodlar ile birlikte gösterilmiştir.
Birçok parenteral solüsyonun içinde ihtiyacı sağlayacak kadar vitamin ve eser element vardır. Bu dozlar RDA’ya göre ayarlanmış olduğundan septik hastalarda yetersizdir. Suda eriyen vitaminler sınırlı miktarda depo edilir. Açlıkla beraber çok kısa sürede atılır. Vitamin düzeylerinin ölçümü pahalı ve yorucu olur. Pratikdeki yararı tartışmalıdır. Sepsisdeki düzeyleri ise gerçek vücut rezervini yansıtmaz. Sepsisin erken döneminden itibaren yerine konmalıdır. Bazı araştırıcılar çok daha agresif rejimler uygulayarak RDA’nın 10 misli dozunda verirler ve bu herhangi bir risk oluşturmaz. Nütrisyonel destek sırasında kullanılan vitaminler, yetersizlik durumlarındaki temel özellikler, önerilen intravenöz dozlar ve yetersizlik durumlarının değerlendirilmesinde sık olarak kullanılan metodlar ile birlikte tablo 10’da özetlenmiştir.
Özetle, TPN sırasında iki hafta süreyle uygulanan dengeli mikro besin öğesi desteğinin zararlı olma olasılığı çok düşüktür ve sıklıkla yarar sağlar26,27.

Kaynaklar
1. Sobotka L, Soeters PB. Metabolic response to injury and sepsis. In: Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. 3rd ed. Prague, Galen. 2004. p.124-9.
2. Elwyn DH. Protein and energy requirements: effect of clinical state. Clin Nutr 1993;12:44-51.
3. Wolfe RR. Carbonhydrate metabolism and requirements. In: Rombeau JL and Caldwell MD, eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. W.B.Saunders Company. 2nd ed. 1993. p.113-31.
4. Bursztein S, Elwyn DH, Askanazi J, Kinney JM, (eds). Theoretical framework of indirect calorimetry and energy balance. In: Energy Metabolism, Indirect Calorimetry, and Nutrition. Baltimore, Williams & Wilkins. 1989. p.1-42.
5. Wolfe RR, O'Donnell TF, Stone MD, et al. Investigation of factors determining the optimal glucose infusion rate in total parenteral nutrition. Metabolism 1980;29:892-900.
6. Woolfson AMJ, Heatley RV, Allison SP. Insulin to inhibit protein catabolism after injury. New Engl J Med 1979;300:14-7.
7. Alexander JW, Saito H, Trocki O et al. The importance of lipid type in the diet after burn injury. Ann Surg 1986;204:1-8.
8. Alexander JW. Nutrition and infection: new perspectives for an old problem. Arch Surg 1986;121:966-72.
9. Mc Clave SA,Lowen CC, Snider HL. Immunonutrition and enteral hyperalimentation of critically ill patients. Dig Dis 1992;37:1153-61.
10. Bagley JS, Wan JM-F, Georgleil M et al. Cellular nutrition in support of early multiple organ failure. Chest 1991;100:1825-85.
11. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE et al. The effect of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis factor by mononucleur cells. N Engl J Med 1989;320:265-71.
12. Carpentier YA. Omega-3 fatty acids: from nutrition to pharmacological properties. Clin Nutr 2001;20(S4):6-7.
13. Peck MD, Ogle CK, Alexander JW. Composition of fat in enteral diets can influence outcome in experimental peritonitis. Ann Surg 1991;213:74-82.
14. Barton RG, Wells CL, CarlsonvA et al. Dietary omega-3 fatty acids decrease mortality and kupffer cell prostaglandin E2 production in a rat model of chronic sepsis. J Trauma 1991;31:768-74.
15. Barton RG, Cerra FB, Wells CL. Effect of a diet deficient in essential fatty acids on the translocation of intestinal bacteria. JPEN 1992;16:122-8.
16. Gündoğdu H. İmmünonutrisyon. T Klin Cerrahi 1998;3:154-61.
17. Gündoğdu H. Yoğun bakım ünitesinde yeni beslenme ürünleri. Yoğun Bakım Dergisi 2003,3:215-24.
18. Bach AC, Frey A, Lutz O. Clinical and experimental effects of medium-chain triglyceride-based fat emulsions: A review. Clin Nutr 1989;8:223-35.
19. Fürst P. Proteins and amino acids. In: Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. 3rd ed. Prague, Galen. 2004. p.157-64.
20. Matthews DE, Fonng Y. Amino acid and protein metabolism. In: Rombeau JL and Caldwell MD, eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. W.B.Saunders Company. 2nd ed. 1993. p.113-31.
21. Wernerman J, Hammarqvist F. Glutamine: a necessary nutrient for the intensive care patient. Int J Colorect Dis 1999;14:137-42.
22. Zeigler TR, Bazargan N, Leader LM, Martindale RG. Glutamine and the gastrointestinal tract. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:355-62.
23. Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal surgery: a randomized, double-blind, controlled study. Ann Surg 1998;227:302-8.
24. Heberer M, Babst R, Juretic A, et al. Role of glutamine in the immune response in critical illness. Nutrition 1996;12 (S):S71-2.
25. Schmidt H, Martindale RG. Special nutrient formulas. In: Shikora SA, Martindale RG, Schwaitzberg SD (eds). Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit. 1st ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Company, 2002. p.357-64.
26. Demling RH, DeBiasse MA. Micronutrients in critical illness. Crit Care Clin 1995;11:651-73.
27. Shenkin A. Trace elements and vitamins in parenteral and enteral nutrition. In: Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. 3rd ed. Prague, Galen. 2004. p.169-75.


Geri Dön