Ana Sayfa
Haldun Gündoğdu Kimdir?
Albümden
Üyesi Olduğum Dernekler
ESPEN
Ankara Tabip Odası
Türk Cerrahi Derneği
Ankara Cerrahi Derneği
Türk Gastroenteroloji Derneği
KEPAN
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

Türk HPB Cerrahi Derneği

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Türk Geriatri Derneği
Fenerbahçe Kulubü

Yönetici ve Konuşmacı
Olduğum Toplantılar
Katıldığım Eğitim Aktiviteleri
Bilimsel Yayınlarım
Ödüllerim
Türk Medline
Hoşuma Giden Sözler
Kongrelerden Anılar
Biraz da Gülelim
Bağlantılar
Sorularınız İçin
haldun@haldungundogdu.com





Anorektal Apselerin Tanı ve Tedavisinde Manyetik Rezonans Görüntülemenin Yeri

Gürer A, Özdogan M, Ersoy E, Tosun Ö, Kulaçoğlu H, GÜNDOĞDU H, Aydın R

Yeditepe Tıp Dergisi, 2007; 2:19-21.
ÖZET
Anal bölgenin sık görülen hastalıklarından anorektal apseler yüksek yerleşimli olduklarında tedavilerinde zorluklar yaşanabilmektedir. Apse lokalizasyonu için birçok görüntüleme tekniği vardır. Bunlardan birisi de manyetik rezonans görüntülemedir . Bu çalışmada yüksek yerleşimli apselerin tespitinde ve tedavi stratejisinin belirlenmesinde MRG’nin etkinliği amaçlandı. Yüksek yerleşimli apse düşünülen 10 hastaya pelvik MRG yapıldı. MRG sonuçlarına göre hastalara tedavi uygulandı. Bütün hastalarda doğru lokalizasyondan drenaj uygulanarak ikinci bir cerrahi uygulamaya gerek kalmadı. Sonuç olarak MRG seçilmiş hasta gruplarında tercih edilebilir.

Anahtar kelimeler: Anorektal apse, manyetik rezonans görüntüleme


ABSTRACT
Key words: Anorectal abscess, magnetic resonance imaging
GİRİŞ
Anorektal apselerin büyük çoğunluğu yüzeyel yerleşimlidir ve fizik muayenede kolaylıkla teşhis edilebilir. Yüksek yerleşimli apselerde ise fizik muayene ile apsenin teşhisi her zaman mümkün olmayabilir (A) . Tanıda veya tam lokalizasyonu belirlemede güçlük olduğunda ise tedavi başarısızlıkları kaçınılmazdır. Anorektal hastalıkların değerlendirilmesinde transrektal ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmıştır (B,C,D). MRG’nin en az diğer görüntüleme yöntemleri kadar etkili olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur (E). Bu çalışmada kompleks anorektal apsesi olduğu düşünülen hastalarda MRG’nin hastalığın tanısı, lokalizasyonu, yayılımı ve ameliyat stratejisinin belirlenmesindeki yeri incelendi.

HASTALAR VE METOD
Anorektal ağrı nedeniyle başvuran ve yüksek yerleşimli anorektal apse düşünülen biri kadın 10 hasta çalışmaya dahil edilerek pelvik MRG (Philips Intera ®, 1.5 tesla, Hollanda) tetkiki uygulandı. MRG tetkiki sırasında Q body coil kullanıldı. Aksial ve koronal planlarda apse için yağ baskılamalı T2A ağırlıklı ve kontrast (intravenöz gadolinium) sonrası alınan yağ baskılamalı T1A ağırlıklı sekanslar, perirektal yağ dokusu içindeki inflamasyon için ise kontrast öncesi yağ baskılamasız sekanslar alındı. Bulgulara göre tedavi planlandı. İnflamasyon saptanan bir hastaya sadece antibiyotik tedavisi uygulandı. Supralevator apse tespit edilen bir hastada ise rektoskopik incelemede apsenin rektuma spontan drene olduğu gözlendiğinden ek bir cerrahi uygulanmadı. Cerahi drenaj planlanan 8 hastaya genel anestezi altında MRG bulgularına göre en uygun lokalizasyondan önce kalın uçu enjektörle aspirasyon yapıldı. Aspirasyon sıvısının abse materyali olduğu gözlendikten sonra, küçük bir insizyonla abse boşluğuna ulaşıldı ve abse boşaltıldı. Cerahi işlem sanrası oluşan apse poşuna drenaj amaçlı bir adet penrose diren yerleştirildi. Postoperatif 1. günden itibaren günde 3 defa oturma banyosu yaptırıldı.

SONUÇLAR
Hastaların hepsinde diğer hastalıklar ekarte edildiği için etyolojide kriptoglandüler hastalık düşünüldü. İşlem sırasında ve sonrasında kontrast maddeye bağlı herhangi bir reaksiyon gelişmedi. MRG sonuçlarına göre 4 hastada intersfinkterik (Resim 1 ve 2), 3 hastada iskiorektal, 1 hastada supralevator (Resim 3), bir hastada at nalı apse (Resim 4) ve bir hastada da perirektal yağ dokusu içerisinde inflamasyon saptandı. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi ve hiçbir hastaya gerek aynı seansta gerekse daha sonradan ikinci bir cerrahi drenaj işlemi yapılmadı.

TARTIŞMA
Anorektal apselerin fizik muayeneleri özellikle yüksek yerleşimli olduğunda yetersiz kalabilir. Her ne kadar rektosigmoidoskopi apse lokalizasyonu ve internal orifis varlığı hakkında bilgi verse de, ağrı nedeniyle hastalar tarafından tolere edilemeyebilir (A). Transrektal ultrasonografi de anorektal apselerin teşhisinde kullanılmaktadır ve bu teknikle hastaların 2/3’ünde apsenin sfinkter kasları ile ilişkisinin saptanabildiği bildirilmiştir (F). Manyetik rezonans görüntülemenin anorektal apselerin anatomik sınıflandırılması, at nalı uzanım gösterip göstermemesi ve de iç ağzının saptanması açısından transrektal ultrasonografiye üstün olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (G). Apse için yağ baskılamalı T2A ağırlıklı ve kontrast (intravenöz gadolinium) sonrası alınan yağ baskılamalı T1A ağırlıklı sekanslara ek olarak kontrast öncesi yağ baskılamasız sekanslar ile inflamasyon tespit edilerek gereksiz cerrahi işlemlerden de kaçınılır. Anorektal apselerin teşhisi kadar, drenaj için en uygun lokalizasyon saptanması da önemlidir. Uygun lokalizasyondan yapılan drenajlarda tedavi süresi ve nüks daha az olmaktadır. Özellikle yüksek yerleşimli apselerde lokalizasyon tespiti daha da önemli hale gelmektedir. Bu yöntem üç hastada tedavi seçiminde faydalı olmuştur. Bir hastamızda sirkümanal insizyonla drene edilemeyen atnalı apse MRG ile saptanarak uygun lokalizasyondan drenajı sağlandı. Diğer bir hastamızda rektal incelemede hassasiyet mevcuttu fakat apse lokalizasyonu belirlenemedi. Bu hastada MRG supralevator apse varlığını tespit etti. Üçüncü hastada ise klinik olarak apse düşünülmesine rağmen MRG ile sadece inflamasyon saptandı ve hasta drenaja gerek kalmadan parenteral antibiyotik ile tedavi edildi.

SONUÇ
Anorektal apselerin teşhisi kadar tedavi planının seçimi de önemlidir. Apse tanısının kesin olarak konmasının yanı sıra apsenin lokalizasyonu, genişliği ve yapılacak insizyon yeri hakkında doğru bilgi vermesi açısından MRG tercih edilebilir. Bizim olgularımızın sonuçlarının da gösterdiği gibi, bazı hastalarda gereksiz cerrahi girişimi de engeller. Yüksek yerleşimli, tanıda güçlük çekilen, tam lokalize edilemeyen olgularda bir seçenek olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Corman ML. Anorectal abscess. Corman ML, editor. Colon and Rectal Surgery. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2005. p. 279-93

2. Choen S,Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg. 1991; 78: 445-7

3. Bastawrous AL, Cintron J. Anorectal abscess and fistula. Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy. 8th ed. Philadelpia: Elsevier Mosby; 2004: 256-61

4. Cuenod CA, de Parades V, Siauve N, Marteau P, Grataloup C, Hernigou A, et al. MR imaging of ano-perineal suppurations. J Radiol. 2003; 84: 516-28

5. Stoker J, Rociu E, Wiersma TG, Lameris JS. Imaging of anorectal disease.
Br J Surg. 2000; 87: 10-27

6. Cataldo PA, Senagore A, Luchtefeld MA. Intrarectal ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses. Dis Colon Rectum,1993; 36: 554-8

7. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Cohen CR. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with come-based reference standard. Radiology, 2004; 233: 674-81


Geri Dön